Применение методов заместительной почечной терапии для устранения гипергидратации у больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью

Методы заместительной почечной терапии — медленная продолжительная ультрафильтрация (МПУФ), продолжительная вено венозная гемофильтрация (ПВВГФ) — являются альтернативными диуретикам способами лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), отечным синдромом. В исследование были включены больные мужчины и женщины в возрасте от 30 до 82 лет с ХСН II—IV функционального класса (ФК) с декомпенсацией ХСН. Больные были рандомизированы на 2 группы: в основной группе (n=19) получали медикаментозную терапию ХСН (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты ангиотензиновых рецепторов, спиронолактон, ? адреноблокаторы, дигоксин, фуросемид или торасемид в дозах, не превышающих таковые до госпитализации) в сочетании с МПУФ или ПВВГФ. Больные контрольной группы (n=21) получали внутрь ту же медикаментозную терапия в сочетании с внутривенным введением фуросемида в дозах, в 2 раза превышающих таковые до госпитализации. В основной группе отмечено снижение массы тела в среднем на 10,1±1,1 кг, в контрольной группе — на 1,9±0,8 кг (p=0,00001); систолического давления в легочной артерии — на 12,3±3,4 и 4,1±2,1 мм рт.ст. (p=0,029); увеличение фракции выброса левого желудочка на 10,1±2,3 и 0,5±1,1% (p=0,0007); теста с 6 минутной ходьбой на 304±39 и 92±23 м (p=0,00003) соответственно. Осложнений, связанных с проведением заместительной почечной терапии, не наблюдали. МПУФ, ПВВГФ не сопровождаются осложнениями, при декомпенсированной ХСН по сравнению с внутривенными диуретиками обеспечивают большее снижение массы тела, удаление жидкости, устраняют гиперволемию, что приводит к улучшению сократимости миокарда.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей [1]. При ХСН наблюдается гипоперфузия почек, которая вызывает ренальную вазоконстрикцию, перераспределение кровотока в почках. Это приводит к нарушению их функции, задержке жидкости в организме больных с ХСН. Для устранения задержки жидкости при ХСН применяют спиронолактон, петлевые и тиазидовые диуретики. ХСН и длительная терапия диуретиками способны приводить к повышению системного сосудистого сопротивления, давления заклинивания в легочных капиллярах, дальнейшему снижению сердечного выброса и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Развивается преренальная уремия, которая является физиологической реакцией на гиповолемию и снижение артериального давления (АД) [2]. Даже умеренное снижение СКФ у пациентов с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) является независимым предиктором заболеваемости и смертности. K.F. Adams и соавт. [3] проанализировали 100 000 случаев декомпенсации ХСН у больных в США. Согласно полученным данным для лечения 90% пациентов с декомпенсированной ХСН требуется внутривенное введение диуретиков, у 42% из них не удается достичь состояния компенсации, у 20% наблюдается увеличение массы тела, что ведет к высокой частоте повторных декомпенсаций, у 25—30% развивается резистентность к диуретикам, снижение диуреза и натрийуреза.

В качестве альтернативы диуретикам были предложены такие методы заместительной почечной терапии, как медленная продолжительная ультрафильтрация (МПУФ) и продолжительная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ). В последние годы разработаны многофункциональные аппараты для экстракорпоральной дегидратации и очищения крови. С целью лечения декомпенсированной ХСН при сниженной или нормальной функции почек активно применяют МПУФ, ПВВГФ [4—7]. Представляется необходимым продолжение изучения воздействия методов экстракорпоральной дегидратации у больных с ХСН.

Материал и методы

Обследованы больные мужчины и женщины в возрасте от 30 до 82 лет с ХСН II—IV функционального класса (ФК) в состоянии декомпенсации и гипергидратации. Критерием включения было наличие 2 признаков ХСН или более: влажные хрипы в легких, пароксизмы ночной одышки или ортопноэ, признаки венозного застоя или отека легких по данным рентгенологического исследования, периферические отеки, асцит, расширение яремных вен. Критерии исключения: хроническая почечная недостаточность, обусловливающая необходимость проведения гемодиализа, систолическое АД исходно (до начала проведения процедур) ниже 90 мм рт.ст., обострение хронических инфекций, гемоконцентрация (гематокрит >55%). Противопоказания к проведению процедур экстракорпоральной очистки крови: тромбоэмболии в анамнезе, внутрисердечный тромбоз. Методы исследования: общеклинические, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, рентгенография легких, ультразвуковое исследование печени, тест с 6-минутной ходьбой (Т6-Х), исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП), концентрации альдостерона плазмы крови, активности ренина плазмы крови, концентрации в плазме крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, натрия, билирубина, глюкозы, активности ферментов печени.

Больные были рандомизированы на 2 группы. В основной группе (n=19) проводилось лечение медикаментозными препаратами (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II; спиронолактон; β-адреноблокаторы; дигоксин; петлевые диуретики фуросемид или торасемид в дозах, не превышающих таковые до госпитализации) и методами экстракорпоральной дегидратации — МПУФ или ПВВГФ. В контрольной группе больные (n=21) получали только медикаментозное лечение ХСН.

Процедуры МПУФ, ПВВГФ проводили на аппарате Diapact CRRT (Braun, Германия). Так как МПУФ не предполагает введения замещающего раствора, использовали низкопоточный фильтр — диализатор Diacap LO PS, 15α-полисульфон, площадь поверхности 1,5 м2, объем заполнения 90 мл, коэффициент ультрафильтрации 9,8 мл/ч/мм рт.ст. Для ПВВГФ применяли высокопоточный гемофильтр Diacap HI PS, α-полисульфон, площадь поверхности 1,2 м2, объем заполнения 68 мл, коэффициент ультрафильтрации 42 мл/ч/мм рт.ст. Общий объем заполнения экстракорпорального контура не более 150 мл. C целью коррекции электролитного и кислотно-основного состояния плазмы крови при ПВВГФ применяли раствор Duosol на основе бикарбонатного буфера с содержанием калия 2 или 4 ммоль/л в зависимости от уровня калия в плазме крови. В процессе проведения процедур ПВВГФ объем введенного замещающего раствора составил 15—20 л за процедуру. Разницу между общим объемом удаленной первичной мочи и объемом введенного раствора определяли как объем ультрафильтрации. Скорость кровотока в экстракорпоральном контуре составляла 100—180 мл/мин. Необходимый объем подачи крови обеспечивали через катетер, уста...

Табакьян Е.А., Заруба А.Ю., Мясников Р.П., Атауллаханова Д.М., Кухарчук В.В.