Применение микронизированного прогестерона в профилактике и терапии невынашивания беременности

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, касающийся особенностей различных клинических ситуаций и оценки эффективности применения микронизированного прогестерона на этапе прегравидарной подготовки у беременных высокого риска репродуктивных потерь, при привычном невынашивании беременности, угрожающем прерывании беременности. Приведены исследования, касающиеся современных протоколов применения микронизированного прогестерона у женщин высокого риска преждевременных родов, угрожающем досрочном прерывании беременности, бессимптомном укорочении длины шейки матки, при многоплодии. Одним из препаратов микронизированного натурального прогестерона, применяемого для предотвращения ранних и поздних репродуктивных потерь в европейских странах уже более 20 лет, является Ипрожин. Прогестерон, входящий в состав данного препарата, характеризуется высокой биодоступностью и доказанной эффективностью, независимо от пути введения (перорально, интравагинально). Особое внимание уделено нейропротективным эффектам препаратов прогестерона у недоношенных новорожденных, показана роль терапии микронизированным прогестероном в третьем триместре беременности для предотвращения неблагоприятных неврологических исходов преждевременных родов.

Современная концепция превенции и ранней диагностики осложнений гестационного процесса и перинатальной охраны плода четко ориентирована на прегравидарный этап («нулевой» триместр) и ранние сроки становления всей фетоплацентарной системы, так как во многом в эти периоды начинается «программирование» особенностей развития и течения беременности [1–3]. Решение вопроса потери беременности не теряет своей актуальности в связи с тенденцией к возрастанию частоты данной патологии в России и в мире (15–27%), увеличению доли сверхранних и ранних преждевременных родов, числа соматически и репродуктивно отягощенных женщин и супружеских пар с привычным невынашиванием беременности [2–4]. В 25–57% наблюдений генез самопроизвольного выкидыша остается неустановленным [2].

На сегодня общепринятым является тот факт, что одним из главных механизмов реализации привычного невынашивания беременности является лютеиновая недостаточность со сниженной продукцией прогестерона или нарушенной гестагенной рецепцией эндометрия [2, 5–8]. Относительная или абсолютная прогестероновая недостаточность приводит к неполноценной децидуальной трансформации слизистой матки и повышенной сократительной активности миоцитов. Ж.К. Ди Ренцо (2017) показал, что большая часть самопроизвольных выкидышей (до 75%) обусловлена нарушениями имплантации [9]. В I триместре беременности до 60% спонтанных выкидышей вызвано прогестероновой недостаточностью [7, 8]. Другими важными факторами являются локальные и системные нарушения прогестерон-зависимого иммунного ответа материнского организма, играющие принципиальную роль на ранних стадиях становления фетоплацентарной системы. Иммунологический фактор привычного невынашивания является причиной 15–20% выкидышей [2–4, 8].

Значение прогестерона для сохранения и прогрессирования гестационного процесса определило его место в профилактике и лечении угрозы выкидыша [2]. Как известно, прогестерон способствует секреторной трансформации эндометрия; инициирует его последующее отторжение или переход в «предбеременное» состояние; снижает контрактильную активность миометрия, увеличивая потенциал покоя миоцитов; снижает перистальтическую активность маточных труб; увеличивает вязкость цервикальной слизи [1, 2, 5, 9]. Эпоха использования аналогов прогестерона началась после выделения A.F. Butenandt (1934) вещества, обладающего прогестероновой активностью, за что он был удостоен Нобелевской премии, и точной расшифровке структуры прогестерона K.H. Slotta [10]. Основным показанием для назначения препаратов натурального и синтетического прогестерона является недостаточность желтого тела, обуславливающая спорадическое и привычное невынашивание беременности и неудачи попыток сохранения и прогрессирования беременностей, наступивших с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [10].

К настоящему времени накоплено большое число достоверных данных, доказывающих эффективность препаратов прогестерона в профилактике и терапии привычного невынашивания беременности, а также демонстрирующих его гравидопротективные свойства при ЭКО [11–13]. Однако до настоящего времени продолжается поиск оптимальных лекарственных средств и форм на основе прогестерона, а также их дозировок в различных клинических ситуациях, которые могли бы применяться в акушерстве с прегравидарного этапа и ранних сроков беременности, а также отвечать высоким требованиям безопасности и комплаентности [14]. Общепризнанной профилактической и лечебной тактикой, имеющей широкий диапазон клинического применения, является использование микронизированного прогестерона [2, 4, 7]. Микронизированный прогестерон (МП) включен как в российские, так и в ведущие международные клинические рекомендации и Протоколы ведения женщин на прегравидарном этапе, в программах ВРТ и во время беременности (ACOG, ASRM, FIGO, SMFM и др.), в том числе для предупреждения преждевременных родов [14–18]. Микронизированный прогестерон, естественный прогестерон, подобен тому, который вырабатывается в желтом теле и плаценте. Микронизированный прогестерон можно использовать в виде оральной капсулы, вагинального геля или вагинального суппозитория. Ипрожин – капсулы, содержащие МП в дозировке 100 мг и 200 мг, также показаны для вагинального и перорального приема. При пероральном введении МП метаболизируется в печени и теряет свою активность, что приводит к непостоянной концентрации в крови и более частым побочным эффектам. Однако при введении через влагалище МП предотвращает эффект первого прохождения через печень, быстро всасывается, повышая биодоступность, непосредственно влияет на матку и поддерживается в высокой концентрации в сыворотке [4, 15].

Прогестерон необходим для поддержания беременности. Однако до настоящего времени не ясно, повышает ли применение прогестерона в первом триместре беременности число живорождений среди женщин с идиопатическими повторными выкидышами в анамнезе [11]. G. Saccone, C. Schoen (2017) провели мета-анализ 10 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 158...

Игнатко И.В., Стрижаков А.Н., Кузнецов А.С., Чурганова А.А., Лебедев В.А., Богачева Н.А., Богомазова И.М., Карданова М.А.