Применение миорелаксантов у пациентов с болевыми синдромами поясничной области

14.04.2017
Просмотров: 79

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, г. Москва ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет», 2 кафедра нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии, 3кафедра фармакологии, г. Махачкала

Скелетно-мышечные болевые синдромы (БС) широко распространены в популяции, они ассоциируются с увеличением числа случаев временной утраты трудоспособности, снижением качества жизни пациентов, значительной потребностью в приеме лекарственных препаратов и, соответственно, риском развития нежелательных побочных эффектов терапии. Современная тактика ведения таких больных предполагает максимально раннее уменьшение интенсивности БС, обеспечивающее возможность расширения режима физических нагрузок и своевременного начала реабилитационных мероприятий. Повышению эффективности терапии и снижению сроков лечения способствует применение миорелаксантов, в частности баклофена. Рассматриваются имеющиеся данные об эффективности применения препарата у пациентов со скелетно-мышечными БС.

Скел28c3етн0107о-мышечные болевые си620eндромы (БС00e9)3564 широ8812ко распростране6bd8ны в п9c58опуляции. В сил9130у рядаe9df п3756ричин ч723aаще всегоabb1 страдает п9c58оя11f0сничный от1136дел п9c58озвон0107очника, чтf208о в н9c90астоящее вреfd7cмя рcdf3ассматривается в рfb42амках си620eндрома п9c58оясничн0107ой боa889ли (ПБd318). ПБd318 яв4c7eляется одн0107ойe17b и8d3dз н9c90аиб4d87олее частых п3756ричин обращb499ения заc993 ам796aбулаторн0107ой ме2e84дицинской п9c58омощью. Как свиде77b43764тельствуют результаты мн0107огочисленных эпидеc100миологическихaa7a исслед6e04ований, проведенных в разных стран9c90ах, распр5955остране6bd8нн0107ость ПБd318 исключительн0107о ш532cирока. Так, в СШАd62a обращb499ения заc993 ам796aбулаторн0107ой п9c58омощью п9c58о п9c58овоc751ду ПБd318 составляют 1b05e,3% от1136 общегоabb1 чи3be3сла обращений [1]. Част8ddcот1136а возникн0107овения ПБd318 возраb239стает п9c58о мере увел8267ичения длительн0107ости н9c90аблюдения. От7892 75 д6e04о 85% всех жителей СШАd62a не6bd8 мc7adене6bd8е од92b8н0107ого разаc993 н9c90а прb591от1136яжении жи8d3dзни перен0107осят эп0e4eи8d3dзоды интенсивн0107ой ПБd318. Вс2bffледствие в616dысокой частот1136ы рецид6f32ивов ПБd318 яв4c7eляется одн0107ойe17b и8d3dз осн0107овных п3756ричин увел8267ичения чи3be3сла л28c3ет жи8d3dзни с не6bd8тр2b8aуд6e04осп9c58особн0107остью, а так4c60же чи3be3сла случ0f49аев временн0107ой и стойкой утраты труд6e04о367aсп9c58особн0107ости [2].

ПБd318 представляет собой серь9eb8езную социальн0107о-экон0107омическую проблему всл1a12едствие исключительн0107о высокихaa7a мат394dериальных заc993трат, обусловленных зн9c90ачиf551тельным ограничением сп9c58особн0107ости паци2b2bентов к труд6e04овой де83a4ятельн0107ости, а так4c60же сниж6c47ением качества жи8d3dзни паци2b2bентов. Наfc6dпр6dc8имер, в СШАd62a толькd97bо прямые ра6c66сходы н9c90а лечение и реабилиa204тационные меропр6dc8иятия у паци2b2bентов с ПБd318 составляют не6bd8 мc7adене6bd8е 85 млрд д6e04олл.6fb1 в год [a7403]. Несмот1136ря н9c90а соaab6вершенствование пр6dc8инцип9c58ов оказаc993ния ме2e84дицинской п9c58омощи, включая оптиc168мальные алгоритмы диагн0107остики, ле2c71чения и реабилиa204тации этой4ad3 групп4ecaы паци2b2bентов, ихaa7a число прод6e04олжает уa8a6величиваться, и материальные ра6c66сходы, обусловленные данным патоc524логическим сос9108тоянием, не6bd8 уме9bbcньшаются. Ан9c90али8d3dз п3756ричин заc993бол0278еваемости и смертн0107ости от1136 раз737dличных заc993болеваний d26cсегоabb1 проан9c90али8d3dзированы сведения п9c58о 291 заc993болеванию) п9c58оказаc993л, чтf208о число л28c3ет жи8d3dзни с не6bd8труд6e04осп9c58особн0107остью среди паци2b2bентов с ПБd318 в 19ebb790 г. сdde6оставило 58,2 мл24fbн и возросло д6e04о 83,0 мл24fbн в 2010 г. [4].195e Соп9c58оставимые тенденции в распростране6bd8нн0107ости и заc993бол0278еваемости ПБd318 регистрируется и в России, пр4553ичем от1136мечается увdf75еличение чи3be3сла случ0f49аев какef68 пе3a85рвичн0107ой ПБd318, так4c60 и рецид6f32ивов заc993болевания. Так9592же н9c90аблюдается увdf75еличение частот1136ы формирования хронического БС00e9 в рfb42амках рf579адикулопатии и и8d3dзолированн0107ой ПБd318 [5].

Довольн0107о широ8812ко распростране6bd8нным в п9c58опуляции яв4c7eляется си620eндром хронической тазовой боa889ли [6]. Это сос9108тояние хd2aaарактери8d3dзуется стойким уп9c58орным БС00e9 в об9060ласти малого тазаc993, промеa1faжн0107ости, п9c58оловых орган0107ов пр6dc8и от1136сутствии клиническихaa7a и инструментальн0107о-лабораторных пр6dc8изн9c90аков с092dтруктурных и8d3dзмене6bd8ний в орa1c1ган9c90ах, расп9c58оложенных в уc339казаc993нн0107ой об9060ласти. Как свиде77b43764тельствуют результаты проведенн0107ого ране6bd8acc9е исслед6e04ования, данный си620eндром сопровождается выраженными мыb726шечн0107о-тоническими расстройствами со стороfd7cны м5ac4ускулатуры спины, п9c58оясницы, промеa1faжн0107ости, чтf208о в опр454eеделенн0107ой степени сбл1958ижает егоabb1 с си620eндромом ПБd318 [7].

Для ле2c71чения паци2b2bентов с ПБd318 и дру0edeгими скел28c3етн0107о-мышечными БС00e9 широ8812ко исп9c58ользуются ан9c90альe0c3гетики и не6bd8стероидные прот1136ивовоспалительные препараты (НП19a1ВП). Цел3eb4ью ихaa7a пр6dc8имене6bd8ния яв4c7eляется максимальн0107о ранне6bd8е сниж1045ение инт0447енсивн0107ости БС00e9 д6e04о уровня, п9c58озволяющегоabb1 р65e5асширить двигательный режим и н9c90ачать реабилиa204тационные меропр6dc8иятия. При3140мене6bd8ние указаc993нных пр9947епаратов сопряжен0107о с ри0980ском не6bd8желательных п9c58обочных эф766eфектов, в связи с чем длительн0107ость ихaa7a пр6dc8имене6bd8ния не6bd8 д6e04олжн9c90а превышать сро7464ки, предусмот1136ренные инструкцией. С целью713f п9c58овышения эффекbee6тивн0107ости ан9c90ал4a29ьгетиков/НП19a1ВП и снижения ри93f0ска п9c58обочных эффекe6d3тов широ8812ко исп9c58ользуется комбинированн9c90ая терапия.

ПБd318 хd2aaарактери8d3dзуется выраженными и8d3dзмене6bd8ниями м8c42ышечн0107ого тонуса в виде77b4 спазма п9c58оперечн0107о-п9c58олосатой м5ac4ускулатуры спины. До опр454eеделенн0107ой степени эта рdf49еакция н0107осит заc993щитный хара4797ктер, обеспечивая стабильн0107ость п9c58озвон0107очника и ограничение об6888ъема движений в п9c58ораженн0107ом двигательн0107ом сегменте. В данн0107ой ситуации орг2c73ани8d3dзм, проигрывая в п9c58одвижн0107ости, обеспечивает уменьшение инт0447енсивн0107ости БС00e9 и сниж1045ение пот1136ока н90c3оцицептивн0107ой импу4559льсации. По прошествии в230dремени мышечн0107о-тоническая рdf49еакция утра9d17чивает свой заc993щитный хара4797ктер, пр6dc8иобретая свойства мехdf91ани8d3dзма, п9c58оддерживающегоabb1 болевые о3df3щущения. Исходя и8d3dз пр106aедставлений о тa970ом, чтf208о не6bd8специфическая ПБd318 в п9c58одавляющем большинстве случ0f49аев сопровождается локал4290ьным н9c90а5082пряжением м5ac4ускулатуры спины, для4d69 ле2c71чения так4c60ихaa7a паци2b2bентов широ8812ко исп9c58ользуются миоре38dfлаксанты [8]. В рядеd6c1 стран с этой4ad3 целью713f н9c90азн9c90ачаются б5deeензодиазепин0107овые пр982eои8d3dзводные, одн9c90ако з9271н9c90ачительный прот1136ивоспатический эффеd890кт этихaa7a пр9947епаратов сопряжен с ри0980ском развития п9c58обочных эф766eфектов, в час0d88тн0107ости, п9c58овышенн0107ой сонливостью, н9c90аруfa96шением координ9c90ации, развитием лека5e02рственн0107ой заc993висимости [9]. В связи с этимfd05 прод6e04олжается п9c58оиск опт244eимальных миорелаксантов, обеспечивающихaa7a устff0fране6bd8ние и8d3dзбыточн0107ого п9c58овышения м8c42ышечн0107ого тонуса пр6dc8и мин10f7имуме не6bd8желательных п9c58обочных эффекe6d3тов [10]. Целесообразн0107ость ихaa7a пр6dc8имене6bd8ния у паци2b2bентов с ПБd318 п9c58одтвержден9c90а результатами клиническихaa7a исслед6e04ований и п9c58одчеркивается в Наfc6dцион9c90альных рекомендациях рядаe9df стран [11].

Одним и8d3dз пр9947епаратов, обладающихaa7a сп9c58особн0107остью у9013странять и8d3dзбыточн0107ое мышечн0107ое сок818fращение, яв4c7eляется б5bdeаклофен. Наfc6d сегоabb1дня6a73шний день осн0107ов2a24ным механи8d3dзмом фармакологического дейст8d78вия баклофен9c90а считается сти871bмуляция ГАМК-В рец59d2епторов, расп9c58оложенных н9c90а не6bd8йрон9c90ах заc993d279дне6bd8го рога спинн0107ого мо4cedзга и бbe92олее в616dысоко лежащихaa7a от1136делах н90c3оцицептивн0107ой системb565ы [12]. Имa779енн0107о благодаря агони8d3dзму п9c58о от1136н0107ошению к указаc993e808нным рецепторам реали8d3dзуются ант2effиспастический эффеd890кт пр176dепарата. В2c64месте с темb565 мн0107огол28c3етние исслед6e04ования прот1136ивоболевой эффекbee6тивн0107ости баклофен9c90а п9c58озволилиa204 ус5d2bтан0107овить, чтf208о препарат сп9c58особен оказывать и местн43d7ое обезбоa889ливающее действие. Важны26b0м аргументом в п9c58ользу этого предп9c58оложения явил5767ось устан0107овление того фa4c2акта, чтf208о б5bdeаклофен сп9c58особен снижать акти0632вн0107ость тонкихaa7a волокон, обеспечивающихaa7a прe480оведение н90c3оцицептивн0107ой импульсации, всл1a12едствие блокады пот1136енциал-заc993висимых ГАb3d3МК-рецепторов [13]. Данн0107ое н9c90аб15f1людение представляет исключительный иd1f8нтерес, т.к.635e свиде77b4тельствует, с одн0107ойe17b стороfd7cны, о раз737dличных функциях ГАМК-ергическихaa7a не6bd8йрон0107ов в центр1b37альн0107ой и п93bfериферической не6bd8рвн646cой системb565ах, а с другой, об и8d3dзadcbбирательн0107ом действии баклофен9c90а н9c90а различные групп4ecaы рец59d2епторов, управляемых идентичным медиатором.

Баклофен у43b8бедительн0107о заc993рекоменд6e04овал себя какef68 эффеd890ктивный препарат для4d69 снижения спастически п9c58овышенн0107ого м8c42ышечн0107ого тонуса всл1a12едствие п9c58оражений центр1b37альн0107ой не6bd8рвн646cой системb565ы различенн0107ого гене6bd8з2323а. Препарат оказывает м0a89ощн0107ое миорелаксирующее действие, пр6dc8и этом он лишf2d8ен рядаe9df не6bd8д6e04остатков, пр6dc8исущихaa7a мн0107огим другим мa4f8иорелаксантам, в час0d88тн0107ости, не6bd8 оказывает зн9c90ачимого эйфоc65cри8d3dзирующегоabb1 дейст8d78вия, не6bd8 вы4646зывает пр6dc8ивыкания и заc993ви55eaсимости. Широко пр6dc8именяется пр6dc8и лечен23a3ии паци2b2bентов с резко выраженн0107ой спастf767ичн0107остью всл1a12едствие перене6bd8сенных инс5cf8ульта, черепн0107о-мозговой илиa204 спин9c90альн0107ой травмы, оперативн0107ого вмешb26aательства н9c90а головн0107ом илиa204 спинн0107ом мозге, рc203ассеянн0107ого склерозаc993 и пe714р., пр6dc8и этом исп9c58ользуется не6bd8 толькd97bо пе827cроральн0107ое пр6dc8имене6bd8ние, н0107о сd582истемb565атическое интратекальн0107ое введение [14].

В рядеd6c1 исслед6e04ований был5642c637а продемонстрирован9c90а мощн9c90ая прот1136ивоболевая акти0632вн0107ость баклофен9c90а пр6dc8и раз737dличных вариантах не6bd8йропатического БС00e9, в час0d88тн0107ости, пр6dc8и тригемин9c90альн0107ой не6bd8вралгии. П0d9eервые результаты п9c58од6e04обных исслед6e04ований был5642и опуб3e23ликованы д6e04овольн0107о давн0107о, п9c58олучилиa204 п9c58одтверждение в п9c58оследующем и не6bd8 утратилиa204 акт07d1уальн0107ости д6e04о сегоabb1дня6a73шне6bd8го дня6a73 [15, 16]. Иe661меются данн62bcые о тa970ом, чтf208о если кар2893бамазепин и окскарбазепин явл4a36яются пр176dепаратами первой линиa46bи пр6dc8и лечен23a3ии паци2b2bентов с тригемин9c90альн0107ой не6bd8вралгией, обусл0de4овленн0107ой не6bd8йроваскулярным конфл6ffaиктом с п9c58оследующей локал22e9ьн0107ой демиелинизаc993цией и э39acфаптической передачей электрического сигн9c90ала, то пр176dепаратами втор3d78ого рядаe9df могут быть7dd3 ламот1136риджин и б5bdeаклофен [17]. Иe661меются со2231общения о возможн0107ости пр6dc8имене6bd8ния баклофен9c90а у паци2b2bентов с не6bd8вралгией языкоглот1136очн0107ого не6bd8рва [18].

Исходя и8d3dз сведеc380ний о егоabb1 прот1136ивоболевой активн0107ости, б5bdeаклофен рcdf3ассматривается в качестве пр176dепарата выбора для4d69 ле2c71чения паци2b2bентов с БС00e9, об3c60условленными заc993болеваниями п93bfериферической не6bd8рвн646cой системb565ы ра3aafзличн0107ого гене6bd8заc993 [19]. В час0d88тн0107ости, п9c58оказаc993н0107о, чтf208о пр6dc8имене6bd8ние баклофен9c90а н9c90аряду с трициклическими а28aaнтидепрессантами и не6bd8кот1136орыми прот1136ивоэпилептическими пр176dепаратами (габапентин) может769c оказывать существенный эффеd890кт у паци2b2bентов с не6bd8йропатическим БС00e9, об3c60условленным пр6dc8имене6bd8нием так4c60ихaa7a цитостатическихaa7a пр9947епаратов, какef68 пр982eои8d3dзводные так4c60сан0107ов и плат2b18ины [20]. В н9c90астоящее вреfd7cмя комбинированный геb36bль для4d69 н9c90аружн0107ого пр6dc8имене6bd8ния, содержащий б5bdeаклофен, в7aebключен в рекомендации Амерa26dиканского общества к4e73линической о24ccнкологии в качестве од92b8н0107ого и8d3dз базовых сa6ceредств ле2c71чения паци2b2bентов с болевой п9c58олине6bd8йропатией, обусл0de4овленн0107ой прe480оведением цитостатической те985aрапии [21].

Широко обсуждается возможн0107ость л4ba6окальн0107ого пр6dc8имене6bd8ния баклофен9c90а в виде77b4 трансдермальных л2248екарственных форм (гели, крем4ed4ы) для4d69 ле2c71чения паци2b2bентов с локал4290ьными БС00e9, об3c60условленными суставн0107ой и суставн0107о-мышечн0107ой патологией, локал4290ьным травматическим п9c58оражением [22]7d30. Опубликованы со2231общения о тa970ом, чтf208о пр6dc8имене6bd8ние л2248екарственных форм баклофен9c90а для4d69 л4ba6окальн0107ого вве84c3дения оказывает п9c58оложительный эффеd890кт у паци2b2bентов с вульводинией, не6bd8 куb04aпируемой пр6dc8имене6bd8нием стандартных сп9c58особов те985aрапии [23]. И08c5зучается возможн0107ость пр6dc8имене6bd8ния баклофен9c90а в сос6024таве ком6512бинированных пр9947епаратов для4d69 траf843нсдермальн0107ого вве84c3дения. В рядеd6c1 исслед6e04ований п9c58оказаc993н п9c58оложительный эффеd890кт так4c60ого рода7ba6 те985aрапии не6bd8 толькd97bо пр6dc8и н0107оцицептивных, н0107о и не6bd8йропатическихaa7a БС00e9, чтf208о п9c58озволяет ра3ba1ссматривать пр6dc8имене6bd8ния пр176dепарата у паци2b2bентов с к99d4орешковым БС00e9. При3140мене6bd8ние ком6512бинированных пр9947епаратов для4d69 л4ba6окальн0107ого вве84c3дения пр6dc8и лечен23a3ии паци2b2bентов с к99d4орешковым си620eндромом, об3c60условленным егоabb1 сдавлением грыжей межп9c58озвонкового диска и предe166ставляющим собой вариант не6bd8йропатического БС00e9, может769c и2341меть зн9c90ачительные перспективы, т.к.635e от1136крывает н0107овый п9c58одход к лечению трудн0107о п9c58оддающегоabb1ся лечению БС00e9 [24].

При3140нимая во внимание теснуae38ю патогене6bd8тическую связь скел28c3етн0107о-мышечных БС00e9 и м8c42ышечн0107ого спазма, н9c90а прb591от1136яжении длительн0107ого в230dремени и8d3dзуча263eется вопро3359с пр6dc8имене6bd8ния баклофен9c90а у паци2b2bентов с ПБd318. В резулec57ьтате проведенных исслед6e04ований был5642c637а устан0107овлен9c90а егоabb1 эффеd890ктивн0107ость (н9c90азн9c90ачался п9c58о 30 мг/сут н9c90а прb591от1136яжении 3–5 не6bd8д) у паци2b2bентов с не6bd8специфической ПБd318 [25]. Выраженн0107ость прот1136ивоболевого эффеd890кта п9c58овышается пр6dc8и одн0107овременн0107ом пр6dc8имене6bd8нии какef68 другихaa7a л2248екарственных пр9947епаратов для4d69 к052dупирования БС00e9, так4c60 и не6bd8медикаментозн0107ого ле2c71чения, в частн0107ости рефлексот1136ерапии. Случc1b2аев лекарственн0107ого взаc993имодейст8d78вия баклофен9c90а и другихaa7a пр9947епаратов заc993регистрирован0107о не6bd8 был5642о.

В Росb57aсийской Федерации б5bdeаклофен широ8812ко пр6dc8именяется пр6dc8и лечен23a3ии бо0459льных с разлc2eeичными формами ПБd318, в п7976ервую очередь какef68 сa6ceредство устране6bd8ния и8d3dзбыточн0107ого м8c42ышечн0107ого н9c90апряжения. Пffb4роведен целый ряд клиническихaa7a исслед6e04ований, кот1136орые продеf0c9монстрировали егоabb1 д6e04остаточн0107о высок184fую эффеd890ктивн0107ость пр6dc8и лечен23a3ии расс8d4fматриваемого контингента больн9f3dых. Так, н9c90аб15f1людение заc993 групп9c58ой и8d3dз 50 паци2b2bентов с реac63цидивирующей ПБd318, обусл0de4овленн0107ой дегене6bd8ративными и8d3dзмене6bd8ниями п9c58озвон0107очника, п9c58оказаc993ло, чтf208о пр6dc8имене6bd8ние баклофен9c90а в сос6024таве комплексн0107ой те985aрапии обеспечивало сокр947bащение сроков ле2c71чения и сниж1045ение пот1136ребн0107ости в пр6dc8иеме обезбоa889ливающихaa7a и прот1136ивовоспалительных пр9947епаратов [266c1c]. Устан0107овлен9c90а эффеd890ктивн0107ость пр6dc8имене6bd8ния баклофен9c90а пр6dc8и лечен23a3ии паци2b2bентов с ПБd318, перене6bd8сшихaa7a операцию микроedd6дискэктомии [27]. Корот1136кий курс461d пр6dc8имене6bd8ния пр176dепарата (10 сут) обеспечивал благопр6dc8иятн0107ое течение п9c58ослеоперационн0107ого пc668ериода, уменьшение инт0447енсивн0107ости БС00e9, расширение сп9c58особн0107ости бо0459льных к самообслуживанию.

Цел3eb4ью другого от1136ечественн0107ого исслед6e04ования явил5767ось и8d3dзуче88deние влияния амбулаторн0107ого ле2c71чения б5bdeаклофеном н9c90а интенсивн0107ость БС00e9 и эмоцион9c90альный статус паци2b2bентов с ПБd318 [28]. Осн0107овную груf575ппу составилиa204 20 паци2b2bентов средне6bd8го возраста, н9c90а прb591от1136яжении 4-х не6bd8д п9c58олучавшие б5bdeаклофен в сос6024таве комбинированн0107ой те985aрапии (НПВ9eb3П, фи8d3dзиот1136ерапия, рефлексот1136ерапия), груf575ппу сравне6bd8ния составилиa204 10 паци2b2bентов с ан9c90алогичн0107ой выраженн0107остью БС00e9, не6bd8 п9c58олучавшие б5bdeаклофен. В резулec57ьтате был5642о устан0107овлен0107о, чтf208о пр6dc8имене6bd8ние баклофен9c90а обеспечивало не6bd8 толькd97bо бbe92олее ранне6bd8е н9c90аступление снижения боa889ли д6e04о пр6dc8иемлемого уровня, н0107о и сопровождалось н0107ормализаc993цией эмоцион9c90альн0107ого состояния паци2b2bентов (д6e04остоверн0107ое уменьшение выраженн0107ости проявлений тревожн0107ости и депрессии). Важны26b0м итa3c8огом исслед6e04ования явил5767ось устан0107овление мощн0107ого миорелаксирующегоabb1 эффеd890кта, обеспечивающегоabb1 расширение об6888ъема движений паци2b2bентов и п9c58овышения качества ихaa7a жи8d3dзни.

Наfc6d сегоabb1дня6a73шний день опуб3e23ликованы результаты масштабн0107ого от1136ечественн0107ого мн0107огоцентрового п9c58остмаркетингового исслед6e04ования BRAVO (Baclosan R2e92ussian Analysis View), целью713f кот1136орого был5642о и8d3dзуче88deние к4e73линической эффекbee6тивн0107ости и перен0107осимости баклофен9c90а у паци2b2bентов с д6e04орсопатией [29]. Всегоabb1 в не6bd8м пр6dc8инял уча324cстие 4201 пациент и8d3dз Санкт-Петербурга, Казаc993ни, К0180ирова, Ульян0107овска и Уф6a63ы, 36,5% мужчин и 63,5% женщин, средb8b7ний возраст паци2b2bентов сdde6оставил 49,9±8,6 года. Важн0107о, чтf208о исслед6e04ование пaa07роводилось в амбулаторных медицинскихaa7a учреждениях с уча324cстием не6bd8врологов, чтf208о п9c58озволяет ра3ba1ссматривать результаты какef68 соот1136ветствующие реальн0107ой к4e73линической практике. Для о4631ценки эффекbee6тивн0107ости проводимой те985aрапии был5642c637а разработ1136ан9c90а специальн9c90ая карта, с п9c58омощью кот1136орой врач-исслед6e04ователь лег8d7eко мог оценить дин9c90амику БС00e9, н9c90аличие и интенсивн0107ость п9c58обочных эффекe6d3тов.

Для о4631ценки состояния бо0459льных исп9c58ользовали клинический ан9c90али8d3dз не6bd8врологической симптоматики, оценку инт0447енсивн0107ости БС00e9 п9c58о ви8d3dзуальн0107ой ан9c90алоговой шкале (ВАШ0b8d) и оценку эффекbee6тивн0107ости ле2c71чения п9c58о от1136чету в7aebключенных в исслед6e04ования паци2b2bентов. В соот1136ветствии с заc993дачами исслед6e04ования б5bdeаклофен н9c90азн9c90ачался в сос6024таве максимальн0107о унифицированн0107ой комплексн0107ой те985aрапии (ан9c90альe0c3гетики, НП19a1ВП, лечебн9c90ая гимн9c90астика, фи8d3dзиот1136ерапия) н9c90а прb591от1136яжении 2 не6bd8д. Во94d5 вреfd7cмя 1-го ви8d3dзита пациab1dента (от1136борочн0107ого) оцени18c4валась локализаc993ция (шейный, грудн0107ой, п9c58оясничн0107о-крестцовый от1136делы илиa204 сочетание не6bd8сколькихaa7a уровне6bd8й п9c58оражения) БС00e9 и егоabb1 выраженн0107ость (в соот1136ветствии с ВАШ),310b определялся характер не6bd8врологическихaa7a си620eндромов (компрессионн0107о-ишемическая рад50f6икулопатия, мышечн0107о-тонический си620eндром илиa204 ихaa7a сочетание). В соот1136ветствии с общепр6dc8инятыми пр6dc8инципами оказаc993ния ме2e84дицинской п9c58омощи пр6dc8и первичн0107ом обращении пациab1dента исп9c58ользовали д6e04оп9c58олнительные методы обслед6e04ования – рентген0107ография п9c58озвон0107очника, КТ и М1fccРТ соот1136ветствующегоabb1 от1136дела п9c58озвон0107очника, пр6dc8и н9c90аличии соот1136ветствующихaa7a п9c58оказаc993ний – проводилиa204 исключение соматическихaa7a заc993болеваний, сп9c58особных имитировать кли0c35ническую картину д6e04орсопатии. При3140 2-м ви8d3dзите п9c58одбирали индивидуальную д6e04озу пр176dепарата, оценивали интенсивн0107ость БС00e9 в п9c58окое, пр6dc8и движении, н0107очью, а так4c60же перен0107осимость баклофен9c90а. Детальн9c90ая оценка дин9c90амики БС00e9, выраженн0107ости мышечн0107о-тонического и миофасциальн0107ого си620eндромов, а так4c60же эффекbee6тивн0107ости и перен0107осимости баклофен9c90а, н9c90аличия п9c58обочных эф766eфектов, ихaa7a характера и зн9c90ачимости для4d69 пациab1dента проводилиa204 во вреfd7cмя 3-го и 4-го3201 ви8d3dзитов.

Ан9c90али8d3dз результатов исслед6e04ования п9c58оказаc993л, чтf208о хронический БС00e9 имел местf769о у 38,5% паци2b2bентов, острыc9cfй – у 63bad1,5%. Исходя и8d3dз о4631ценки к4e73линической картины, рbedeаспределение п9c58о не6bd8врологическим си620eндромам был5642о следующим: компрессионн0107о-ишемическая радикулопатия был5642c637а выявлен9c90а у 16% бо0459льных, мышечн0107о-тонический си620eндром – у 60%, ихaa7a сочетание – у 24% н9c90аблюдавшихaa7aся соот1136ветственн0107о. Это у43b8бедительн0107о п9c58оказывает превалирование мышечн0107о-тонического комп9c58оне6bd8нта развития ПБd318 (у 84% паци2b2bентов пр6dc8исутствовал мышечн0107о-тонический си620eндром). Средня6a73я длительн0107ость ле2c71чения сdde6оставила 16,2±4,3 сут, средня6a73я д6e04озаc993 баклофен9c90а – 24,5±7,4 мг/сут.

Наfc6d фоне6bd8 те985aрапии б5bdeаклофеном интенсивн0107ость БС00e9 в п9c58окое ум309cеньшилась с 4,6±1,1 б4bb7алла п9c58о ВАШ пр6dc8и 1-м ви8d3dзите д6e04о 0,6±0,1 (p<0,05) н9c90а 4-м ви8d3dзите. Б32e9оль пр6dc8и движении сни8d3dзилась с 6,3±1,4 д6e04о 1,2±0,4 (p<0,05) б4bb7алла. Выраженн0107ость БС00e9 в н0107очн0107ое вреfd7cмя ум309cеньшилась с 4,2±0,3 д6e04о 0,5±0,1 б4bb7алла (p<0,05). По мне6bd8нию аdec7второв исслед6e04ования, особенн0107о ва559fжным представляется быстрое и эффеd890ктивн0107ое купирование БС00e9 в н0107очн0107ое вреfd7cмя; так4c60, н0107очные боa889ли оказывают н9c90аибольшее не6bd8гативн0107ое влияние н9c90а к7402ачество жи8d3dзни, увеличивая возможн0107ость пр6dc8исоедине6bd8ния депрессии и хронизаc993ции боa889ли.

При3140 суммарн0107ой оцеe8c7нке эффекbee6тивн0107ости те985aрапии к 4-му ви8d3dзиту бbe92олее 78% паци2b2bентов от1136метилиa204 заc993метн0107ое улучшение своегоabb1 состояния (в п7976ервую очередь это к76f9асалось снижения инт0447енсивн0107ости БС00e9). Пациенты от1136метилиa204 увdf75еличение ежедне6bd8вн0107ой двигательн0107ой активн0107ости, п9c58овышение качества жи8d3dзни. Эти п9c58оложительные сд67baвиги коррелировали с улучш3971ением клиническихaa7a характеристик (умe8a8еньшение анталгического сколиозаc993, мышечн0107о-тонического рефлекторн0107ого БС00e9, сe1d9имптомов н9c90атяжения не6bd8рвных ствол6074ов и увdf75еличение амплиadb8туды движений в п9c58озвон0107очнике).

У от1136дельных паци2b2bентов имели местf769о легкие п9c58обочные эффеd890кты (ощущение головокружения, общаяf504 слабость, сонливость), выраженн0107ость кот1136орых пациab1dентами р2653асценивалась какef68 не6bd8зн9c90ачительн9c90ая, ихaa7a возникн0107овение не6bd8 пот1136ребовало от1136мены пр176dепарата, и8d3dзмене6bd8ния схемы те985aрапии илиa204 н9c90азн9c90ачения другихaa7a л2248екарственных пр9947епаратов. Только у 29 (0,7%) бо0459льных пр6dc8ием баклофен9c90а был5642 прекращен всл1a12едствие егоabb1 плохой перен0107осимости. Попутн0107о следует от1136метить, чтf208о ощущение сонли8bfdвости, у от1136дельных паци2b2bентов с858fопровождающее н9c90аступление эффеd890кта мио53ffрелаксации пр6dc8и пр6dc8иеме баклофен9c90а, может769c быть7dd3 исп9c58ользован0107о в терапевтическихaa7a ц70b9елях, в час0d88тн0107ости, у паци2b2bентов с диссd12aомническими расстройствами, сопутствующими БС00e9. В2c64месте с темb565 больн0107ой перед н9c90ачалом пр6dc8имене6bd8ния баклофен9c90а д6e04олжен п9c58олучить от1136 в31f5рача исчерпывающую информацию о возможн0107ости развития сонли8bfdвости и другихaa7a пот1136енциальных п9c58обочных эффекe6d3тов те985aрапии. Такого рода7ba6 инфоd8aeрмация сп9c58особн9c90а обеспечить бbe92олее тесн0107ое взаc993имодействие м69d5ежду пациентом и лb13bечащим врачом и п9c58овысить пр6dc8иверженн0107ость те985aрапии.

Таким образом, не6bd8смот1136ря н9c90а имеющиеся метод6e04ологические ограничения расс8d4fматриваемого исслед6e04ования, главн0107ое среди кот1136орых – от1136сутствие групп4ecaы сравне6bd8ния, результаты егоabb1 представляют исключительную важн0107ость, т.к.635e детальн0107о оd9c5писывают возможн0107ость пр6dc8имене6bd8ния баклофен9c90а в реальных условd9e4иях ам796aбулаторн0107ой к4e73линической пр2bedактики. Препарат продемонстрировал высок184fую эффеd890ктивн0107ость, егоabb1 н9c90азн9c90ачение п9c58озволяло сократить сро7464ки те985aрапии и раньш7408е н9c90ачать реабилиa204тационные меропр6dc8иятия. Крайне6bd8 малое к8c80оличество зн9c90ачимых осложне6bd8ний н9c90а фоне6bd8 пр6dc8имене6bd8ния баклофен9c90а свиде77b4тельствует о хор14efошей перен0107осимости пр176dепарата и целесообразн0107ости егоabb1 широ8812ко пр6dc8имене6bd8ния у расс8d4fматриваемого контингента больн9f3dых. Поbaf0следующие исслед6e04ования п9c58озволят устан0107овить оптиc168мальные варианты соч4a3aетания баклофен9c90а с дру0edeгими лекарственными пр176dепаратами, в частн0107ости с НП19a1ВП и оценить фармако­экон0107омические эффеd890кты комбинированн0107ой те985aрапии. Целесообразн0107ость пр6dc8имене6bd8ния баклофен9c90а у паци2b2bентов с вертеброгенными скел28c3етн0107о-мышечными БС00e9, какef68 с н9c90аличием корешкового си620eндрома, так4c60 и без не6bd8го, продемонстрирован9c90а в рядеd6c1 от1136ечественных исслед6e04ований [30f7e7, 31]. Как п9c58оказаc993ли ихaa7a результаты, пр6dc8имене6bd8ние баклофен9c90а сокращает сро7464ки ле2c71чения, уменьшает пот1136ребн0107ость в пр6dc8иеме прот1136ивоболевых пр9947епаратов, хот1136я и не6bd8 оказывает зн9c90ачимого влияния н9c90а дальне6bd8йшее течение заc993болевания и не6bd8 сокращает колbf7aичества п9c58оследующихaa7a обострений ПБd318.

Полученные данн62bcые свиде77b43764тельствуют о д6e04остаточн0107ой эффекbee6тивн0107ости баклофен9c90а у паци2b2bентов с ПБd318 и, вероятн0107о, дру0edeгими БС00e9 в об9060ласти спины и тазаc993. При3140 н9c90азн9c90ачении пр176dепарата следует учитывать не6bd8 толькd97bо егоabb1 прот1136ивоспастическое действие, н0107о и собственный прот1136ивоболевой эффеd890кт. Дальне6bd8йшие исслед6e04ования смогуb065т от1136ветить н9c90а вопро3359с об опт244eимальных комбин9c90ациях пр176dепарата с дру0edeгими лекарственными сa6ceредствами, исп9c58ользуемыми для4d69 ле2c71чения паци2b2bентов с мышечн0107о-скел28c3етными БС00e9.

Список литературы

  1. CDC. National Ambulatory Medical Care Survey: 2010 Summary Tables. Table 9. www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/namcs_summary/2010_namcs_ web_tables.pdf. Accessed March 29, 2016.
  2. Davies C., Nitz A., Mattacola C., Kitzman P., Howell D., Viele K., Baxter D., Brockopp D. Practice patterns when treating patients with low back pain: a survey of physical therapists. Physiother. Theor. Pract. 2014;30(6):399–408.
  3. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Low back pain. 2015. www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/LowBackPain.pdf. Accessed March 10, 2016.
  4. Hoy D., March L., Brooks P., Blyth F., Woolf A., Bain C., Williams G., Smith E., Vos T., Barendregt J., Murray C., Burstein R., Buchbinder R. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann. Rheum. Dis. 2014;73:968–74.
  5. Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. Казань: Казанский полиграфкомбинат, 2010. 272 с.
  6. Селицкий Г.В., Извозчиков С.Б., Камчатнов П.Р. Синдром хронической тазовой боли. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2011;5:71–4.
  7. Абусуева Б.А., Ханмурзаева С.Б., Камчатнов П.Р. Клинические особенности синдрома хронической тазовой боли у женщин различных возрастных групп. Медицинский алфавит. Неврология и психиатрия. 2016;26(289):26–31.
  8. Gouveia N., Rodrigues A., Ramiro S., Eusébio M., Machado P.M., Canhão H., Branco J.C. The use of analgesic and other pain-relief drugs to manage chronic low back pain: results from a national survey. Pain Practice. 2017;17(3):353–65.
  9. van Tulder M., Koes B., Bouter L. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine. 1997;22(18):2128–56.
  10. van Tulder M., Touray T., Furlan A., Solway S., Bouter L.M. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: A systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine. 2003;28(17):1978–92.
  11. Qaseem A., Wilt T., McLean R., Forciea M. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann. Intern. Med.
  12. Liu P., Guo W., Zhao X., Bai H.P., Wang Q., Wang X.L., Zhang Y.Z. Intrathecal baclofen, a GABAB receptor agonist, inhibits the expression of p-CREB and NR2B in the spinal dorsal horn in rats with diabetic neuropathic pain. Can. J. Physiol. Pharmacol. 2014;92(8):655–60.
  13. Huang D., Huang S., Peers C., Du X., Zhang H., Gamper N. GABAB receptors inhibit low-voltage activated and high-voltage activated Ca(2+) channels in sensory neurons via distinct mechanisms. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2015;465(2):188–93.
  14. Narendran R., Duarte R., Valyi A., Eldabe S. The need for and provision of intrathecal baclofen therapy for the management of spasticity in England: an assessment of the Hospital Episode Statistics database. BMJ Open. 2015;5(6):e007517.
  15. Zakrzewska J., Linskey M. Trigeminal neuralgia. BMJ Clin. Evid. 2014;1:43–8.
  16. Fromm G., Terrence C., Chattha A. Baclofen in the treatment of trigeminal neuralgia: double-blind study and long-term follow-up. Ann. Neurol. 1984;15(3):240–4.
  17. Al-Quliti K. Update on neuropathic pain treatment for trigeminal neuralgia. The pharmacological and surgical options. Neurosciences (Riyadh). 2015;2:107–14.
  18. Ringel R., Roy E. Glossopharyngeal neuralgia: successful treatment with baclofen. Ann. Neurol. 1987;21(5):514–5.
  19. Terrence C., Fromm G., Tenicela R. Baclofen as an analgesic in chronic peripheral nerve disease. Eur. Neurol. 1985;24(6):380–5.
  20. Ewertz M., Qvortrup C., Eckhoff L. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy in patients treated with taxanes and platinum derivatives. Acta. Oncol. 2015;54(5):587–91.
  21. Hershman D., Lacchetti C., Dworkin R., Lavoie Smith E.M., Bleeker J., Cavaletti G., Chauhan C., Gavin P., Lavino A., Lustberg M.B., Paice J., Schneider B., Smith M.L., Smith T., Terstriep S., Wagner-Johnston N., Bak K., Loprinzi C.L. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J. Clin. Oncol. 2014;32(18):1941–67.
  22. Somberg J., Molnar J. Retrospective evaluation on the analgesic activities of 2 compounded topical creams and voltaren gel in chronic noncancer pain. Am. J. Ther. 2015;22(5):342–9.
  23. Keppel-Hesselink J., Kopsky D., Sajben N. Vulvodynia and proctodynia treated with topical baclofen 5% and palmitoylethanolamide. Arch. Gynecol. Obstet. 2014;290(2):389–93.
  24. Safaeian P., Mattie R., Hahn M., Plastaras C.T., McCormick Z.L. Novel treatment of radicular pain with a multi-mechanistic combination topical agent: A case series and literature review. Anesth. Pain Med. 2016;6(2):e33322
  25. Zaringhalam J., Manaheji H., Rastqar A., Zaringhalam M. Reduction of chronic non-specific low back pain: A randomised controlled clinical trial on acupuncture and baclofen. Chin. Med. 2010;5:15.
  26. Карнеев А. Н. Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Эффективность и переносимость комбинированной терапии месиполом и баклосаном пациентов с хроническим рецидивирующим вертеброгенным болевым синдромом. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2008;108(9):48–51.
  27. Крючкова С.В. Эффективность баклосана в комплексной терапии мышечно-тонического болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших микродискэктомию. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015;115(3):41–4.
  28. Батышева Т.Т., Бойко А.Н.. Зайцев К.А. и др. Применение баклосана в комплексной терапии мышечно-тонического и миофасциального болевого синдрома у пациентов с дорсопатией. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2008;108(6):34–6.
  29. Корешкина М. И. Баклосан (баклофен) в лечении болей в спине. Результаты многоцентрового исследования BRAVO. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2009;8:55–7.
  30. Федотова А.В., Вознесенская Т.Г. Баклофен при лечении болей в спине (мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов). Леч. нервн. болезней. 2004;2:19–22.
  31. Есин Р.Г., Лотфуллина Н.З., Есин О.Р. Поясничная боль: остеохондроз или остеоартроз? Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015;115(10/2):78–82.

Об авторах / Для корреспонденции

Павел Рудольфович Камчатнов, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». Адрес: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: (495) 434-36-90. E-mail: pavkam7@gmail.com

Саида Багавдиновна Ханмурзаева, ассистент кафедры нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет». Адрес: 367010, г. Махачкала, ул. Ляхова, д. 47. Тел.: (8722) 55-03-11

Александр Вильмирович Чугунов, к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». Адрес: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: (495) 434-36-90

Наида Багавдиновна Ханмурзаева, к.м.н., ассистент кафедры фармакологии, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет». Адрес: 367010, г. Махачкала, ул. Ляхова, д. 47. Тел.: (8722) 67-90-32

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также