Применение миорелаксантов у пациентов с болевыми синдромами поясничной области

14.04.2017
Просмотров: 411

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, г. Москва ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет», 2 кафедра нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии, 3кафедра фармакологии, г. Махачкала

Скелетно-мышечные болевые синдромы (БС) широко распространены в популяции, они ассоциируются с увеличением числа случаев временной утраты трудоспособности, снижением качества жизни пациентов, значительной потребностью в приеме лекарственных препаратов и, соответственно, риском развития нежелательных побочных эффектов терапии. Современная тактика ведения таких больных предполагает максимально раннее уменьшение интенсивности БС, обеспечивающее возможность расширения режима физических нагрузок и своевременного начала реабилитационных мероприятий. Повышению эффективности терапии и снижению сроков лечения способствует применение миорелаксантов, в частности баклофена. Рассматриваются имеющиеся данные об эффективности применения препарата у пациентов со скелетно-мышечными БС.

Скеле7da7тно999e-мышечные болевые с9098индромы (Б9eddС)36cb шир8e78око распростране821eны в по5a1fпуляции. В си5e0aлу ряdcf9да п99d5ри2664чин чащеaa06 всего39be страдает п4635оясничный от386bдел по5a1fзвоно999eчника, чтоb5f4 в на0714стоящее в6896ремя рa38fассматривается в рамка4dedх с9098индрома по5a1fяснично999eй бо1f87ли (ПБfdc8). ПБfdc8 являd992ется од1a9bно999eй иb46fз на07145da9иб509bолее частых п99d5ри2664чин обраfcdeщения за148f амec4aбулаторно999eй медca52ицинской по5a1fмощью. Как свидеe1f05566тельствуют результаты мно999eгочисленных эпид8806емиологических2e10 исследоb5b0ваний, проведенных в разных страна0714х, рас841bпростране821eнно999eсть ПБfdc8 исключительно999e шae52ирока. Так, в Сe692ША обраfcdeщения за148f амec4aбулаторно999eй по5a1fмощью по5a1f по5a1fво1444ду ПБfdc8 составляют 1,3830a% от386b общего39be чи1bb1сла обращений [1]. Ч603bастот386bа возникно999eвения ПБfdc8 во46eaзрастает по5a1f мере увелdcc3ичения длительно999eсти на0714блюдения. О7ca3т 75 доb5b0 85% всех жителей Сe692ША не821e меa2a2не821eе одd350но999eго раза148f на0714 прот386b3f43яжении жиb46fзни перено999eсят эпиb46fз54d1оды интенсивно999eй ПБfdc8. Всe045ледствие выb6ebсокой частот386bы реfdc5цидивов ПБfdc8 являd992ется од1a9bно999eй иb46fз осно999eвных п99d5ри2664чин увелdcc3ичения чи1bb1сла ле7da7т жиb46fзни с не821eт587eрудоb5b0спо5a1fсобно999eстью, а так573aже чи1bb1сла слу5361чаев временно999eй и стойкой утраты трудоb5b027ffспо5a1fсобно999eсти [2].

ПБfdc8 представляет собой сеe3efрьезную социально999e-эконо999eмическую проблему всл21b2едствие исключительно999e высоких2e10 мате861cриальных за148fтрат, обусловленных зна0714ч9225ительным ограничением спо5a1fсобно999eсти п4919ациентов к трудоb5b0вой д057fеятельно999eсти, а так573aже сниже87afнием качества жиb46fзни п4919ациентов. На1e8fп99d5ример, в Сe692ША тоf4f7лько прямые рас0b6fходы на0714 лечение и реабили9766тационные мероп99d5риятия у п4919ациентов с ПБfdc8 составляют не821e меa2a2не821eе 85 млрд доb5b0лл.7b12 в год [41633]. Несмот386bря на0714 с7a32овершенствование п99d5ринципо5a1fв оказа148fния медca52ицинской по5a1fмощи, включая оп02c6тимальные алгоритмы диагно999eстики, леч1387ения и реабили9766тации эт2ef9ой группf30aы п4919ациентов, их2e10 число продоb5b0лжает увелa209ичиваться, и материальные рас0b6fходы, обусловленные данным патоf286логическим с9289остоянием, не821e ум57e3еньшаются. Ана0714лиb46fз п99d5ри2664чин з17d0аболеваемости и смертно999eсти от386b р0f76азличных за148fболеваний 1816сего39be проана0714лиb46fзированы сведения по5a1f 291 за148fболеванию) по5a1fказа148fл, чтоb5f4 число ле7da7т жиb46fзни с не821eтрудоb5b0спо5a1fсобно999eстью среди п4919ациентов с ПБfdc8 в 1990 435aг. со1b86ставило 58,2 млнcb35 и возросло доb5b0 83,0 млнcb35 в 2010 г. [4].17bf Сопо5a1fставимые тенденции в распростране821eнно999eсти и з17d0аболеваемости ПБfdc8 регистрируется и в России, п99d5риb6d6чем от386bмечается ув5e0eеличение чи1bb1сла слу5361чаев какf119 перви3aa0чно999eй ПБfdc8, так573a и реfdc5цидивов за148fболевания. Также0898 на0714блюдается ув5e0eеличение частот386bы формирования хронического Б9eddС в рамка4dedх радик6b33улопатии и иb46fзолированно999eй ПБfdc8 [5].

Довольно999e шир8e78око распростране821eнным в по5a1fпуляции являd992ется с9098индром хронической тазовой бо1f87ли [6]. Это с9289остояние ха36b8рактериb46fзуется стойким упо5a1fрным Б9eddС в обf02dласти малого таза148f, прc665омежно999eсти, по5a1fловых органо999eв п99d5ри от386bсутствии клинических2e10 и инструментально999e-лабораторных п99d5ризна0714ков с93ffтруктурных иb46fзмене821eний в ор4e11гана0714х, распо5a1fложенных в указа148f31bcнно999eй обf02dласти. Как свидеe1f05566тельствуют результаты проведенно999eго ране821eb1cfе исследоb5b0вания, данный с9098индром сопровождается выраженными мca6eышечно999e-тоническими расстройствами со ст2b1bороны мускуbd5fлатуры спины, по5a1fясницы, прc665омежно999eсти, чтоb5f4 в опреdc6cделенно999eй степени с9710ближает его39be с с9098индромом ПБfdc8 [7].

Для леч1387ения п4919ациентов с ПБfdc8 и друa5cdгими скеле7da7тно999e-мышечными Б9eddС шир8e78око испо5a1fльзуются аb004на0714льгетики и не821eстероидные прот386bивовоспалительные препараты (Н7f73ПВП). Цель912bю их2e10 п99d5римене821eния являd992ется максимально999e ранне821eе сc091нижение интеf5e0нсивно999eсти Б9eddС доb5b0 уровня, по5a1fзволяющего39be рdce2асширить двигательный режим и на0714чать реабили9766тационные мероп99d5риятия. Пр0b7fимене821eние указа148fнных препаa936ратов сопряжено999e с р2de9иском не821eжелательных по5a1fбочных эффе2307ктов, в связи с чем длительно999eсть их2e10 п99d5римене821eния не821e доb5b0лжна0714 превышать с94caроки, предусмот386bренные инструкцией. С целb750ью по5a1fвышения эф8dfeфективно999eсти ана0714лe7a7ьгетиков/Н7f73ПВП и снижения рис7f6cка по5a1fбочных э6136ффектов шир8e78око испо5a1fльзуется комбинированна0714я терапия.

ПБfdc8 ха36b8рактериb46fзуется выраженными иb46fзмене821eниями мышечa92aно999eго тонуса в видеe1f0 спазма по5a1fперечно999e-по5a1fлосатой мускуbd5fлатуры спины. До опреdc6cделенно999eй степени эта реак5c85ция но999eсит за148fщитный хаfc37рактер, обеспечивая стабильно999eсть по5a1fзвоно999eчника и ограничение объем4a88а движений в по5a1fраженно999eм двигательно999eм сегменте. В данно999eй ситуации оргcb8bаниb46fзм, проигрывая в по5a1fдвижно999eсти, обеспечивает уменьшение интеf5e0нсивно999eсти Б9eddС и сc091нижение пот386bока но999e7985цицептивно999eй импулfce0ьсации. По прошествии врем2eabени мышечно999e-тоническая реак5c85ция утр6dc3ачивает свой за148fщитный хаfc37рактер, п99d5риобретая свойства механ104dиb46fзма, по5a1fддерживающего39be болевые о59b7щущения. Исходя иb46fз прa66eедставлений о то1c98м, чтоb5f4 не821eспецифическая ПБfdc8 в по5a1fдавляющем большинстве слу5361чаев сопровождается локd871альным нf5faапряжением мускуbd5fлатуры спины, дляaf78 леч1387ения так573aих2e10 п4919ациентов шир8e78око испо5a1fльзуются ми488cорелаксанты [8]. В ряде4ad3 стран с эт2ef9ой целb750ью на0714зна0714чаются б1635ензодиазепино999eвые про916dиb46fзводные, одна0714ко зf220на0714чительный прот386bивоспатический эффек90ccт этих2e10 препаa936ратов сопряжен с р2de9иском развития по5a1fбочных эффе2307ктов, в часf178тно999eсти, по5a1fвышенно999eй сонливостью, на0714руш9fbeением координа0714ции, развитием лекарd761ственно999eй за148fвисимости [9]. В связи с этим78ae продоb5b0лжается по5a1fиск оптим052aальных миорелаксантов, обеспечивающих2e10 устра98d5не821eние иb46fзбыточно999eго по5a1fвышения мышечa92aно999eго тонуса п99d5ри м4616инимуме не821eжелательных по5a1fбочных э6136ффектов [10]. Целесообразно999eсть их2e10 п99d5римене821eния у п4919ациентов с ПБfdc8 по5a1fдтверждена0714 результатами клинических2e10 исследоb5b0ваний и по5a1fдчеркивается в На1e8fциона0714льных рекомендациях ряdcf9да стран [11].

Одним иb46fз препаa936ратов, обладающих2e10 спо5a1fсобно999eстью устрfeb9анять иb46fзбыточно999eе мышечно999eе сокр2023ащение, являd992ется б07dbаклофен. На1e8f сего39beдня5d46шний день ос3bbcно999eвным механиb46fзмом фармакологического дей5337ствия баклофена0714 считается сти411dмуляция ГАМК-В р2695ецепторов, распо5a1fложенных на0714 не821eйрона0714х за148fднd427его39be рога спинно999eго м031dозга и б509bолее выb6ebсоко лежащих2e10 от386bделах но999e7985цицептивно999eй сист84e9емы [12]. Име83a7нно999e благодаря агониb46fзму по5a1f от386bно999eшению к ука1c38за148fнным рецепторам реалиb46fзуются а993cнтиспастический эффек90ccт препаb2c5рата. В29c8месте с т84e9ем мно999eголе7da7тние исследоb5b0вания прот386bивоболевой эф8dfeфективно999eсти баклофена0714 по5a1fзволили9766 уст2c8aано999eвить, чтоb5f4 препарат спо5a1fсобен оказывать и мес16c6тно999eе обезбо1f87ливающее действие. Важны2678м аргументом в по5a1fльзу этого предпо5a1fложения яa29dвилось устано999eвление того факт400fа, чтоb5f4 б07dbаклофен спо5a1fсобен снижать акти3fccвно999eсть тонких2e10 волокон, обеспечивающих2e10 п3603роведение но999e7985цицептивно999eй импульсации, всл21b2едствие блокады пот386bенциал-за148fвисимых ГАca2bМК-рецепторов [13]. Данно999eе н96b5аблюдение представляет исключительный инт9092ерес, т.к.6a8c свидеe1f0тельствует, с од1a9bно999eй ст2b1bороны, о р0f76азличных функциях ГАМК-ергических2e10 не821eйроно999eв в цен8d0cтрально999eй и перифf648ерической н09d4ервно999eй сист84e9емах, а с другой, об иb46fз1208бирательно999eм действии баклофена0714 на0714 различные группf30aы р2695ецепторов, управляемых идентичным медиатором.

Баклофен убед29f2ительно999e за148fрекомендоb5b0вал себя какf119 эффек90ccтивный препарат дляaf78 снижения спастически по5a1fвышенно999eго мышечa92aно999eго тонуса всл21b2едствие по5a1fражений цен8d0cтрально999eй н09d4ервно999eй сист84e9емы различенно999eго г7dfdене821eза148f. Препарат оказывает м5170ощно999eе миорелаксирующее действие, п99d5ри этом он л6ba1ишен ряdcf9да не821eдоb5b0статков, п99d5рисущих2e10 мно999eгим другим миор0bbeелаксантам, в часf178тно999eсти, не821e оказывает зна0714чимого эe469йфориb46fзирующего39be дей5337ствия, не821e вызыe159вает п99d5ривыкания и з7426ависимости. Широко п99d5рименяется п99d5ри лече2628нии п4919ациентов с резко выраженно999eй спаccdaстично999eстью всл21b2едствие перене821eсенных ин4f64сульта, черепно999e-мозговой или9766 спина0714льно999eй травмы, оперативно999eго вме4983шательства на0714 головно999eм или9766 спинно999eм мозге, р7505ассеянно999eго склероза148f и п4b4fр., п99d5ри этом испо5a1fльзуется не821e тоf4f7лько пер6efaорально999eе п99d5римене821eние, но999e сис9891т84e9ематическое интратекально999eе введение [14].

В ряде4ad3 исследоb5b0ваний б2a3aыла продемонстрирована0714 мощна0714я прот386bивоболевая акти3fccвно999eсть баклофена0714 п99d5ри р0f76азличных вариантах не821eйропатического Б9eddС, в часf178тно999eсти, п99d5ри тригемина0714льно999eй не821eвралгии. Пер2a64вые результаты по5a1fдоb5b0бных исследоb5b0ваний бb44aыли опуd89eбликованы доb5b0вольно999e давно999e, по5a1fлучили9766 по5a1fдтверждение в по5a1fследующем и не821e утратили9766 акту4949ально999eсти доb5b0 сего39beдня5d46шне821eго дня5d46 [15, 16]. Имеюc08cтся данf15fные о то1c98м, чтоb5f4 если к185fарбамазепин и окскарбазепин яa201вляются препаb2c5ратами первой лин8f84ии п99d5ри лече2628нии п4919ациентов с тригемина0714льно999eй не821eвралгией, обfb3fусловленно999eй не821eйроваскулярным конфл590cиктом с по5a1fследующей локаd153льно999eй демиелиниза148fцией и эфа88eaптической передачей электрического сигна0714ла, то препаb2c5ратами вт7442орого ряdcf9да могут бы57f0ть ламот386bриджин и б07dbаклофен [17]. Имеюc08cтся сооб7c57щения о возможно999eсти п99d5римене821eния баклофена0714 у п4919ациентов с не821eвралгией языкоглот386bочно999eго не821eрва [18].

Исходя иb46fз с8ecfведений о его39be прот386bивоболевой активно999eсти, б07dbаклофен рa38fассматривается в качестве препаb2c5рата выбора дляaf78 леч1387ения п4919ациентов с Б9eddС, о5b89бусловленными за148fболеваниями перифf648ерической н09d4ервно999eй сист84e9емы раз470aлично999eго гене821eза148f [19]. В часf178тно999eсти, по5a1fказа148fно999e, чтоb5f4 п99d5римене821eние баклофена0714 на0714ряду с трициклическими а14a8нтидепрессантами и не821eкот386bорыми прот386bивоэпилептическими препаb2c5ратами (габапентин) можеbaaaт оказывать существенный эффек90ccт у п4919ациентов с не821eйропатическим Б9eddС, о5b89бусловленным п99d5римене821eнием так573aих2e10 цитостатических2e10 препаa936ратов, какf119 про916dиb46fзводные так573aсано999eв и п79d0латины [20]. В на0714стоящее в6896ремя комбинированный геa8f6ль дляaf78 на0714ружно999eго п99d5римене821eния, содержащий б07dbаклофен, вкл0e9cючен в рекомендации Амер4f20иканского общества клиниf68aческой онколe16dогии в качестве одd350но999eго иb46fз базовых средс01aaтв леч1387ения п4919ациентов с болевой по5a1fлине821eйропатией, обfb3fусловленно999eй п3603роведением цитостатической те7854рапии [21].

Широко обсуждается возможно999eсть ло7e9dкально999eго п99d5римене821eния баклофена0714 в видеe1f0 трансдермальных лекf726арственных форм (гели, кремы8da5) дляaf78 леч1387ения п4919ациентов с локd871альными Б9eddС, о5b89бусловленными суставно999eй и суставно999e-мышечно999eй патологией, локd871альным травматическим по5a1fражением [ffdb22]. Опубликованы сооб7c57щения о то1c98м, чтоb5f4 п99d5римене821eние лекf726арственных форм баклофена0714 дляaf78 ло7e9dкально999eго вве1999дения оказывает по5a1fложительный эффек90ccт у п4919ациентов с вульводинией, не821e кba7cупируемой п99d5римене821eнием стандартных спо5a1fсобов те7854рапии [23]. Изуч25b0ается возможно999eсть п99d5римене821eния баклофена0714 в со2fb1ставе ко4c7fмбинированных препаa936ратов дляaf78 тран41d8сдермально999eго вве1999дения. В ряде4ad3 исследоb5b0ваний по5a1fказа148fн по5a1fложительный эффек90ccт так573aого рода948e те7854рапии не821e тоf4f7лько п99d5ри но999eцицептивных, но999e и не821eйропатических2e10 Б9eddС, чтоb5f4 по5a1fзволяет расf7e1сматривать п99d5римене821eния препаb2c5рата у п4919ациентов с кbc74орешковым Б9eddС. Пр0b7fимене821eние ко4c7fмбинированных препаa936ратов дляaf78 ло7e9dкально999eго вве1999дения п99d5ри лече2628нии п4919ациентов с кbc74орешковым с9098индромом, о5b89бусловленным его39be сдавлением грыжей межпо5a1fзвонкового диска и пре9d7fдставляющим собой вариант не821eйропатического Б9eddС, можеbaaaт имет6df0ь зна0714чительные перспективы, т.к.6a8c от386bкрывает но999eвый по5a1fдход к лечению трудно999e по5a1fддающего39beся лечению Б9eddС [24].

Пр0b7fинимая во внимание тесну25d3ю патогене821eтическую связь скеле7da7тно999e-мышечных Б9eddС и мышечa92aно999eго спазма, на0714 прот386b3f43яжении длительно999eго врем2eabени иb46fзfba8учается вопр5780ос п99d5римене821eния баклофена0714 у п4919ациентов с ПБfdc8. В рез18a0ультате проведенных исследоb5b0ваний б2a3aыла устано999eвлена0714 его39be эффек90ccтивно999eсть (на0714зна0714чался по5a1f 30 мг/сут на0714 прот386b3f43яжении 3–5 не821eд) у п4919ациентов с не821eспецифической ПБfdc8 [25]. Выраженно999eсть прот386bивоболевого эффек90ccта по5a1fвышается п99d5ри одно999eвременно999eм п99d5римене821eнии какf119 других2e10 лекf726арственных препаa936ратов дляaf78 куe8fcпирования Б9eddС, так573a и не821eмедикаментозно999eго леч1387ения, в частно999eсти рефлексот386bерапии. Сc5f7лучаев лекарственно999eго вза148fимодей5337ствия баклофена0714 и других2e10 препаa936ратов за148fрегистрировано999e не821e бb44aыло.

В Роf463ссийской Федерации б07dbаклофен шир8e78око п99d5рименяется п99d5ри лече2628нии больb1e7ных с раз8340личными формами ПБfdc8, в пе1ba0рвую очередь какf119 средс01aaтво устране821eния иb46fзбыточно999eго мышечa92aно999eго на0714пряжения. П8f6bроведен целый ряд клинических2e10 исследоb5b0ваний, кот386bорые п89f4родемонстрировали его39be доb5b0статочно999e высоbf89кую эффек90ccтивно999eсть п99d5ри лече2628нии рассм7664атриваемого контингента больнa1daых. Так, н96b5аблюдение за148f группо5a1fй иb46fз 50 п4919ациентов с реци7f67дивирующей ПБfdc8, обfb3fусловленно999eй дегене821eративными иb46fзмене821eниями по5a1fзвоно999eчника, по5a1fказа148fло, чтоb5f4 п99d5римене821eние баклофена0714 в со2fb1ставе комплексно999eй те7854рапии обеспечивало сокрa80eащение сроков леч1387ения и сc091нижение пот386bребно999eсти в п99d5риеме обезбо1f87ливающих2e10 и прот386bивовоспалительных препаa936ратов [262d40]. Устано999eвлена0714 эффек90ccтивно999eсть п99d5римене821eния баклофена0714 п99d5ри лече2628нии п4919ациентов с ПБfdc8, перене821eсших2e10 операцию микр9283одискэктомии [27]. Корот386bкий кур6281с п99d5римене821eния препаb2c5рата (10 сут) обеспечивал благоп99d5риятно999eе течение по5a1fслеоперационно999eго пери745dода, уменьшение интеf5e0нсивно999eсти Б9eddС, расширение спо5a1fсобно999eсти больb1e7ных к самообслуживанию.

Цель912bю другого от386bечественно999eго исследоb5b0вания яa29dвилось иb46fзbf60учение влияния амбулаторно999eго леч1387ения б07dbаклофеном на0714 интенсивно999eсть Б9eddС и эмоциона0714льный статус п4919ациентов с ПБfdc8 [28]. Осно999eвную группb605у составили9766 20 п4919ациентов средне821eго возраста, на0714 прот386b3f43яжении 4-х не821eд по5a1fлучавшие б07dbаклофен в со2fb1ставе комбинированно999eй те7854рапии (e903Н7f73ПВП, фиb46fзиот386bерапия, рефлексот386bерапия), группb605у сравне821eния составили9766 10 п4919ациентов с ана0714логично999eй выраженно999eстью Б9eddС, не821e по5a1fлучавшие б07dbаклофен. В рез18a0ультате бb44aыло устано999eвлено999e, чтоb5f4 п99d5римене821eние баклофена0714 обеспечивало не821e тоf4f7лько б509bолее ранне821eе на0714ступление снижения бо1f87ли доb5b0 п99d5риемлемого уровня, но999e и сопровождалось но999eрмализа148fцией эмоциона0714льно999eго состояния п4919ациентов (доb5b0стоверно999eе уменьшение выраженно999eсти проявлений тревожно999eсти и депрессии). Важны2678м итого16dbм исследоb5b0вания яa29dвилось устано999eвление мощно999eго миорелаксирующего39be эффек90ccта, обеспечивающего39be расширение объем4a88а движений п4919ациентов и по5a1fвышения качества их2e10 жиb46fзни.

На1e8f сего39beдня5d46шний день опуd89eбликованы результаты масштабно999eго от386bечественно999eго мно999eгоцентрового по5a1fстмаркетингового исследоb5b0вания BRAVO (Baclosan Ruac14ssian Analysis View), целb750ью кот386bорого бb44aыло иb46fзbf60учение клиниf68aческой эф8dfeфективно999eсти и перено999eсимости баклофена0714 у п4919ациентов с доb5b0рсопатией [29]. Всего39be в не821eм п99d5ринял учасecb0тие 4201 пациент иb46fз Санкт-Петербурга, Каза148fни, К6e9fирова, Ульяно999eвска и Уdc2eфы, 36,5% мужчин и 63,5% женщин, сред3260ний возраст п4919ациентов со1b86ставил 49,9±8,6 года. Важно999e, чтоb5f4 исследоb5b0вание пров3b0dодилось в амбулаторных медицинских2e10 учреждениях с учасecb0тием не821eврологов, чтоb5f4 по5a1fзволяет расf7e1сматривать результаты какf119 соот386bветствующие реально999eй клиниf68aческой практике. Для оц203cенки эф8dfeфективно999eсти проводимой те7854рапии б2a3aыла разработ386bана0714 специальна0714я карта, с по5a1fмощью кот386bорой врач-исследоb5b0ватель лег42a7ко мог оценить дина0714мику Б9eddС, на0714личие и интенсивно999eсть по5a1fбочных э6136ффектов.

Для оц203cенки состояния больb1e7ных испо5a1fльзовали клинический ана0714лиb46fз не821eврологической симптоматики, оценку интеf5e0нсивно999eсти Б9eddС по5a1f виb46fзуально999eй ана0714логовой шкале db1eАШ) и оценку эф8dfeфективно999eсти леч1387ения по5a1f от386bчету вкл0e9cюченных в исследоb5b0вания п4919ациентов. В соот386bветствии с за148fдачами исследоb5b0вания б07dbаклофен на0714зна0714чался в со2fb1ставе максимально999e унифицированно999eй комплексно999eй те7854рапии (аb004на0714льгетики, Н7f73ПВП, лечебна0714я гимна0714стика, фиb46fзиот386bерапия) на0714 прот386b3f43яжении 2 не821eд. Вcec7о в6896ремя 1-го виb46fзита пациеee34нта (от386bборочно999eго) оцb8d8енивалась локализа148fция (шейный, грудно999eй, по5a1fяснично999e-крестцовый от386bделы или9766 сочетание не821eскольких2e10 уровне821eй по5a1fражения) Б9eddС и его39be выраженно999eсть (в соот386bветствии с ВАШ)b7b4, определялся характер не821eврологических2e10 с9098индромов (компрессионно999e-ишемическая рад20cfикулопатия, мышечно999e-тонический с9098индром или9766 их2e10 сочетание). В соот386bветствии с общеп99d5ринятыми п99d5ринципами оказа148fния медca52ицинской по5a1fмощи п99d5ри первично999eм обращении пациеee34нта испо5a1fльзовали доb5b0по5a1fлнительные методы обследоb5b0вания – рентгено999eграфия по5a1fзвоно999eчника, КТ и МР84cdТ соот386bветствующего39be от386bдела по5a1fзвоно999eчника, п99d5ри на0714личии соот386bветствующих2e10 по5a1fказа148fний – проводили9766 исключение соматических2e10 за148fболеваний, спо5a1fсобных имитировать кf0f3линическую картину доb5b0рсопатии. Пр0b7fи 2-м виb46fзите по5a1fдбирали индивидуальную доb5b0зу препаb2c5рата, оценивали интенсивно999eсть Б9eddС в по5a1fкое, п99d5ри движении, но999eчью, а так573aже перено999eсимость баклофена0714. Детальна0714я оценка дина0714мики Б9eddС, выраженно999eсти мышечно999e-тонического и миофасциально999eго с9098индромов, а так573aже эф8dfeфективно999eсти и перено999eсимости баклофена0714, на0714личия по5a1fбочных эффе2307ктов, их2e10 характера и зна0714чимости дляaf78 пациеee34нта проводили9766 во в6896ремя 3-го и 4-07ebго виb46fзитов.

Ана0714лиb46fз результатов исследоb5b0вания по5a1fказа148fл, чтоb5f4 хронический Б9eddС имел м2b8aесто у 38,5% п4919ациентов, осa13dтрый – у 6aeb21,5%. Исходя иb46fз оц203cенки клиниf68aческой картины, распc1b4ределение по5a1f не821eврологическим с9098индромам бb44aыло следующим: компрессионно999e-ишемическая радикулопатия б2a3aыла выявлена0714 у 16% больb1e7ных, мышечно999e-тонический с9098индром – у 60%, их2e10 сочетание – у 24% на0714блюдавших2e10ся соот386bветственно999e. Это убед29f2ительно999e по5a1fказывает превалирование мышечно999e-тонического компо5a1fне821eнта развития ПБfdc8 (у 84% п4919ациентов п99d5рисутствовал мышечно999e-тонический с9098индром). Средня5d46я длительно999eсть леч1387ения со1b86ставила 16,2±4,3 сут, средня5d46я доb5b0за148f баклофена0714 – 24,5±7,4 мг/сут.

На1e8f фоне821e те7854рапии б07dbаклофеном интенсивно999eсть Б9eddС в по5a1fкое уме53d9ньшилась с 4,6±1,1 баллаfc34 по5a1f ВАШ п99d5ри 1-м виb46fзите доb5b0 0,6±0,1 (p<0,05) на0714 4-м виb46fзите. Болffb7ь п99d5ри движении сниb46fзилась с 6,3±1,4 доb5b0 1,2±0,4 (p<0,05) баллаfc34. Выраженно999eсть Б9eddС в но999eчно999eе в6896ремя уме53d9ньшилась с 4,2±0,3 доb5b0 0,5±0,1 баллаfc34 (p<0,05). По мне821eнию авто2361ров исследоb5b0вания, особенно999e вe4e0ажным представляется быстрое и эффек90ccтивно999eе купирование Б9eddС в но999eчно999eе в6896ремя; так573a, но999eчные бо1f87ли оказывают на0714ибольшее не821eгативно999eе влияние на0714 каче620aство жиb46fзни, увеличивая возможно999eсть п99d5рисоедине821eния депрессии и хрониза148fции бо1f87ли.

Пр0b7fи суммарно999eй оbaa4ценке эф8dfeфективно999eсти те7854рапии к 4-му виb46fзиту б509bолее 78% п4919ациентов от386bметили9766 за148fметно999eе улучшение своего39be состояния (в пе1ba0рвую очередь это касa4c7алось снижения интеf5e0нсивно999eсти Б9eddС). Пациенты от386bметили9766 ув5e0eеличение ежедне821eвно999eй двигательно999eй активно999eсти, по5a1fвышение качества жиb46fзни. Эти по5a1fложительные с9108двиги коррелировали с уa537лучшением клинических2e10 характеристик (ум8b9cеньшение анталгического сколиоза148f, мышечно999e-тонического рефлекторно999eго Б9eddС, си112bмптомов на0714тяжения не821eрвных ствb2e8олов и ув5e0eеличение амп5e6fлитуды движений в по5a1fзвоно999eчнике).

У от386bдельных п4919ациентов имели м2b8aесто легкие по5a1fбочные эффек90ccты (ощущение головокружения, обd1f3щая слабость, сонливость), выраженно999eсть кот386bорых пациеee34нтами рa86bасценивалась какf119 не821eзна0714чительна0714я, их2e10 возникно999eвение не821e пот386bребовало от386bмены препаb2c5рата, иb46fзмене821eния схемы те7854рапии или9766 на0714зна0714чения других2e10 лекf726арственных препаa936ратов. Только у 29 (0,7%) больb1e7ных п99d5рием баклофена0714 бb44aыл прекращен всл21b2едствие его39be плохой перено999eсимости. Попутно999e следует от386bметить, чтоb5f4 ощущение соeb2fнливости, у от386bдельных п4919ациентов сопр227fовождающее на0714ступление эффек90ccта миор12c8елаксации п99d5ри п99d5риеме баклофена0714, можеbaaaт бы57f0ть испо5a1fльзовано999e в терапевтических2e10 цad20елях, в часf178тно999eсти, у п4919ациентов с диссо6289мническими расстройствами, сопутствующими Б9eddС. В29c8месте с т84e9ем больно999eй перед на0714чалом п99d5римене821eния баклофена0714 доb5b0лжен по5a1fлучить от386b врачe394а исчерпывающую информацию о возможно999eсти развития соeb2fнливости и других2e10 пот386bенциальных по5a1fбочных э6136ффектов те7854рапии. Такого рода948e ин65a3формация спо5a1fсобна0714 обеспечить б509bолее тесно999eе вза148fимодействие междb770у пациентом и леч6669ащим врачом и по5a1fвысить п99d5риверженно999eсть те7854рапии.

Таким образом, не821eсмот386bря на0714 имеющиеся методоb5b0логические ограничения рассм7664атриваемого исследоb5b0вания, главно999eе среди кот386bорых – от386bсутствие группf30aы сравне821eния, результаты его39be представляют исключительную важно999eсть, т.к.6a8c детально999e опиccf1сывают возможно999eсть п99d5римене821eния баклофена0714 в реальных услов385bиях амec4aбулаторно999eй клиниf68aческой пракe3feтики. Препарат продемонстрировал высоbf89кую эффек90ccтивно999eсть, его39be на0714зна0714чение по5a1fзволяло сократить с94caроки те7854рапии и ранb4d8ьше на0714чать реабили9766тационные мероп99d5риятия. Крайне821e малое коce1bличество зна0714чимых осложне821eний на0714 фоне821e п99d5римене821eния баклофена0714 свидеe1f0тельствует о хорош9f0eей перено999eсимости препаb2c5рата и целесообразно999eсти его39be шир8e78око п99d5римене821eния у рассм7664атриваемого контингента больнa1daых. П2045оследующие исследоb5b0вания по5a1fзволят устано999eвить оп02c6тимальные варианты сочe319етания баклофена0714 с друa5cdгими лекарственными препаb2c5ратами, в частно999eсти с Н7f73ПВП и оценить фармако­эконо999eмические эффек90ccты комбинированно999eй те7854рапии. Целесообразно999eсть п99d5римене821eния баклофена0714 у п4919ациентов с вертеброгенными скеле7da7тно999e-мышечными Б9eddС, какf119 с на0714личием корешкового с9098индрома, так573a и без не821eго, продемонстрирована0714 в ряде4ad3 от386bечественных исследоb5b0ваний [30,6a8a 31]. Как по5a1fказа148fли их2e10 результаты, п99d5римене821eние баклофена0714 сокращает с94caроки леч1387ения, уменьшает пот386bребно999eсть в п99d5риеме прот386bивоболевых препаa936ратов, хот386bя и не821e оказывает зна0714чимого влияния на0714 дальне821eйшее течение за148fболевания и не821e сокращает кd997оличества по5a1fследующих2e10 обострений ПБfdc8.

Полученные данf15fные свидеe1f05566тельствуют о доb5b0статочно999eй эф8dfeфективно999eсти баклофена0714 у п4919ациентов с ПБfdc8 и, вероятно999e, друa5cdгими Б9eddС в обf02dласти спины и таза148f. Пр0b7fи на0714зна0714чении препаb2c5рата следует учитывать не821e тоf4f7лько его39be прот386bивоспастическое действие, но999e и собственный прот386bивоболевой эффек90ccт. Дальне821eйшие исследоb5b0вания смогd605ут от386bветить на0714 вопр5780ос об оптим052aальных комбина0714циях препаb2c5рата с друa5cdгими лекарственными средс01aaтвами, испо5a1fльзуемыми дляaf78 леч1387ения п4919ациентов с мышечно999e-скеле7da7тными Б9eddС.

Список литературы

  1. CDC. National Ambulatory Medical Care Survey: 2010 Summary Tables. Table 9. www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/namcs_summary/2010_namcs_ web_tables.pdf. Accessed March 29, 2016.
  2. Davies C., Nitz A., Mattacola C., Kitzman P., Howell D., Viele K., Baxter D., Brockopp D. Practice patterns when treating patients with low back pain: a survey of physical therapists. Physiother. Theor. Pract. 2014;30(6):399–408.
  3. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Low back pain. 2015. www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/LowBackPain.pdf. Accessed March 10, 2016.
  4. Hoy D., March L., Brooks P., Blyth F., Woolf A., Bain C., Williams G., Smith E., Vos T., Barendregt J., Murray C., Burstein R., Buchbinder R. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann. Rheum. Dis. 2014;73:968–74.
  5. Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. Казань: Казанский полиграфкомбинат, 2010. 272 с.
  6. Селицкий Г.В., Извозчиков С.Б., Камчатнов П.Р. Синдром хронической тазовой боли. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2011;5:71–4.
  7. Абусуева Б.А., Ханмурзаева С.Б., Камчатнов П.Р. Клинические особенности синдрома хронической тазовой боли у женщин различных возрастных групп. Медицинский алфавит. Неврология и психиатрия. 2016;26(289):26–31.
  8. Gouveia N., Rodrigues A., Ramiro S., Eusébio M., Machado P.M., Canhão H., Branco J.C. The use of analgesic and other pain-relief drugs to manage chronic low back pain: results from a national survey. Pain Practice. 2017;17(3):353–65.
  9. van Tulder M., Koes B., Bouter L. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine. 1997;22(18):2128–56.
  10. van Tulder M., Touray T., Furlan A., Solway S., Bouter L.M. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: A systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine. 2003;28(17):1978–92.
  11. Qaseem A., Wilt T., McLean R., Forciea M. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann. Intern. Med.
  12. Liu P., Guo W., Zhao X., Bai H.P., Wang Q., Wang X.L., Zhang Y.Z. Intrathecal baclofen, a GABAB receptor agonist, inhibits the expression of p-CREB and NR2B in the spinal dorsal horn in rats with diabetic neuropathic pain. Can. J. Physiol. Pharmacol. 2014;92(8):655–60.
  13. Huang D., Huang S., Peers C., Du X., Zhang H., Gamper N. GABAB receptors inhibit low-voltage activated and high-voltage activated Ca(2+) channels in sensory neurons via distinct mechanisms. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2015;465(2):188–93.
  14. Narendran R., Duarte R., Valyi A., Eldabe S. The need for and provision of intrathecal baclofen therapy for the management of spasticity in England: an assessment of the Hospital Episode Statistics database. BMJ Open. 2015;5(6):e007517.
  15. Zakrzewska J., Linskey M. Trigeminal neuralgia. BMJ Clin. Evid. 2014;1:43–8.
  16. Fromm G., Terrence C., Chattha A. Baclofen in the treatment of trigeminal neuralgia: double-blind study and long-term follow-up. Ann. Neurol. 1984;15(3):240–4.
  17. Al-Quliti K. Update on neuropathic pain treatment for trigeminal neuralgia. The pharmacological and surgical options. Neurosciences (Riyadh). 2015;2:107–14.
  18. Ringel R., Roy E. Glossopharyngeal neuralgia: successful treatment with baclofen. Ann. Neurol. 1987;21(5):514–5.
  19. Terrence C., Fromm G., Tenicela R. Baclofen as an analgesic in chronic peripheral nerve disease. Eur. Neurol. 1985;24(6):380–5.
  20. Ewertz M., Qvortrup C., Eckhoff L. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy in patients treated with taxanes and platinum derivatives. Acta. Oncol. 2015;54(5):587–91.
  21. Hershman D., Lacchetti C., Dworkin R., Lavoie Smith E.M., Bleeker J., Cavaletti G., Chauhan C., Gavin P., Lavino A., Lustberg M.B., Paice J., Schneider B., Smith M.L., Smith T., Terstriep S., Wagner-Johnston N., Bak K., Loprinzi C.L. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J. Clin. Oncol. 2014;32(18):1941–67.
  22. Somberg J., Molnar J. Retrospective evaluation on the analgesic activities of 2 compounded topical creams and voltaren gel in chronic noncancer pain. Am. J. Ther. 2015;22(5):342–9.
  23. Keppel-Hesselink J., Kopsky D., Sajben N. Vulvodynia and proctodynia treated with topical baclofen 5% and palmitoylethanolamide. Arch. Gynecol. Obstet. 2014;290(2):389–93.
  24. Safaeian P., Mattie R., Hahn M., Plastaras C.T., McCormick Z.L. Novel treatment of radicular pain with a multi-mechanistic combination topical agent: A case series and literature review. Anesth. Pain Med. 2016;6(2):e33322
  25. Zaringhalam J., Manaheji H., Rastqar A., Zaringhalam M. Reduction of chronic non-specific low back pain: A randomised controlled clinical trial on acupuncture and baclofen. Chin. Med. 2010;5:15.
  26. Карнеев А. Н. Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Эффективность и переносимость комбинированной терапии месиполом и баклосаном пациентов с хроническим рецидивирующим вертеброгенным болевым синдромом. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2008;108(9):48–51.
  27. Крючкова С.В. Эффективность баклосана в комплексной терапии мышечно-тонического болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших микродискэктомию. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015;115(3):41–4.
  28. Батышева Т.Т., Бойко А.Н.. Зайцев К.А. и др. Применение баклосана в комплексной терапии мышечно-тонического и миофасциального болевого синдрома у пациентов с дорсопатией. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2008;108(6):34–6.
  29. Корешкина М. И. Баклосан (баклофен) в лечении болей в спине. Результаты многоцентрового исследования BRAVO. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2009;8:55–7.
  30. Федотова А.В., Вознесенская Т.Г. Баклофен при лечении болей в спине (мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов). Леч. нервн. болезней. 2004;2:19–22.
  31. Есин Р.Г., Лотфуллина Н.З., Есин О.Р. Поясничная боль: остеохондроз или остеоартроз? Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015;115(10/2):78–82.

Об авторах / Для корреспонденции

Павел Рудольфович Камчатнов, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». Адрес: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: (495) 434-36-90. E-mail: pavkam7@gmail.com

Саида Багавдиновна Ханмурзаева, ассистент кафедры нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет». Адрес: 367010, г. Махачкала, ул. Ляхова, д. 47. Тел.: (8722) 55-03-11

Александр Вильмирович Чугунов, к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». Адрес: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: (495) 434-36-90

Наида Багавдиновна Ханмурзаева, к.м.н., ассистент кафедры фармакологии, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет». Адрес: 367010, г. Махачкала, ул. Ляхова, д. 47. Тел.: (8722) 67-90-32

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь