Применение миорелаксантов у пациентов с болевыми синдромами поясничной области

14.04.2017
Просмотров: 237

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, г. Москва ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет», 2 кафедра нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии, 3кафедра фармакологии, г. Махачкала

Скелетно-мышечные болевые синдромы (БС) широко распространены в популяции, они ассоциируются с увеличением числа случаев временной утраты трудоспособности, снижением качества жизни пациентов, значительной потребностью в приеме лекарственных препаратов и, соответственно, риском развития нежелательных побочных эффектов терапии. Современная тактика ведения таких больных предполагает максимально раннее уменьшение интенсивности БС, обеспечивающее возможность расширения режима физических нагрузок и своевременного начала реабилитационных мероприятий. Повышению эффективности терапии и снижению сроков лечения способствует применение миорелаксантов, в частности баклофена. Рассматриваются имеющиеся данные об эффективности применения препарата у пациентов со скелетно-мышечными БС.

Скел07baетно1899-мышечные болевые синд1247ромы (БСe8d6)2275 широкccddо распростране77faны в по4d77пуляции. В сил4756у ряда55f4 пр0d89ичин чf6a1аще всего9fd6 страдает п5782оясничный оf6e9тдел по4d77звоно1899чника, чтecb9о в на694fстоящее вр6f39емя расba95сматривается в рам1691ках синд1247рома по4d77яснично1899й болиc275 (ПБ0bf5). ПБ0bf5 явл20caяется од4979но1899й из73c4 на694f46a4ибbbceолее частых пр0d89ичин обращc4a0ения зe31eа амбуac2aлаторно1899й м61b0едицинской по4d77мощью. Как свид197eетельствуют результаты мно1899гочисленных э1668пидемиологических65d6 исследо683dваний, проведенных в разных страна694fх, распр8aaaостране77faнно1899сть ПБ0bf5 исключительно1899 шc50bирока. Так, в Сbb3cША обращc4a0ения зe31eа амбуac2aлаторно1899й по4d77мощью по4d77 п038cоводу ПБ0bf5 составляют 1,3%9e2f оf6e9т общего9fd6 чисae00ла обращений [1]. Част8249оf6e9та возникно1899вения ПБ0bf5 возра0b08стает по4d77 мере уc998величения длительно1899сти на694fблюдения. От0e77 75 до683d 85% всех жителей Сbb3cША не77fa меe9deне77faе о723fдно1899го разe31eа на694f про6612тяжении жиз73c4ни перено1899сят э7615пиз73c4оды интенсивно1899й ПБ0bf5. Вс9446ледствие высae7dокой частоf6e9ты ре6dafцидивов ПБ0bf5 явл20caяется од4979но1899й из73c4 осно1899вных пр0d89ичин уc998величения чисae00ла л07baет жиз73c4ни с не77faт6acaрудо683dспо4d77собно1899стью, а тd2a1акже чисae00ла случb82aаев временно1899й и стойкой утраты труд5213оспо4d77собно1899сти [2].

ПБ0bf5 представляет собой серь6498езную социально1899-эконо1899мическую проблему всл0257едствие исключительно1899 высоких65d6 мат98c8ериальных зe31eатрат, обусловленных з6019на694fчительным ограничением спо4d77собно1899сти пацие51faнтов к трудо683dвой деяте2b77льно1899сти, а тd2a1акже сded5нижением качества жиз73c4ни пацие51faнтов. Н478cаприed48мер, в Сbb3cША толь8b2dко прямые раa6c2сходы на694f лечение и реабили812eтационные мероприed48ятия у пацие51faнтов с ПБ0bf5 составляют не77fa меe9deне77faе 85 млрд до683dлл.653f в год [3a31f]. Несмоf6e9тря на694f со54a2вершенствование приed48нципо4d77в оказe31eания м61b0едицинской по4d77мощи, включая оп0851тимальные алгоритмы диагно1899стики, лdf71ечения и реабили812eтации э7ac2той гру564eппы пацие51faнтов, их65d6 число продо683dлжает увелbc2fичиваться, и материальные раa6c2сходы, обусловленные данным па5eefтологическим с83ceостоянием, не77fa ум78c6еньшаются. Ана694fлиз73c4 пр0d89ичин зe31eа5fc0болеваемости и смертно1899сти оf6e9т разл34c8ичных зe31eаболеваний (всегcd1dо проана694fлиз73c4ированы сведения по4d77 291 зe31eаболеванию) по4d77казe31eал, чтecb9о число л07baет жиз73c4ни с не77faтрудо683dспо4d77собно1899стью среди пацие51faнтов с ПБ0bf5 в 172a3990 г. сос8c98тавило 58,2 млн381b и возросло до683d 83,0 млн381b в 2010 г. [4].6093 Сопо4d77ставимые тенденции в распростране77faнно1899сти и зe31eа5fc0болеваемости ПБ0bf5 регистрируется и в России, пр991dичем оf6e9тмечается ув3d37еличение чисae00ла случb82aаев какfdb0 перв3558ично1899й ПБ0bf5, тd2a1ак и ре6dafцидивов зe31eаболевания. Такжеfbb7 на694fблюдается ув3d37еличение частоf6e9ты формирования хронического БСe8d6 в рам1691ках раba8cдикулопатии и из73c4олированно1899й ПБ0bf5 [5].

Довольно1899 широкccddо распростране77faнным в по4d77пуляции явл20caяется синд1247ром хронической тазовой болиc275 [6]. Это с83ceостояние хаfa9dрактериз73c4уется стойким упо4d77рным БСe8d6 в обла0f04сти малого тазe31eа, пром183bежно1899сти, по4d77ловых органо1899в приed48 оf6e9тсутствии клинических65d6 и инструментально1899-лабораторных приed48зна694fков струк594dтурных из73c4мене77faний в органf777ах, распо4d77ложенных в укba8fазe31eанно1899й обла0f04сти. Как свид197eетельствуют результаты проведенно1899го ране77fa30b2е исследо683dвания, данный синд1247ром сопровождается выраженными м99a4ышечно1899-тоническими расстройствами со сbe21тороны муску701dлатуры спины, по4d77ясницы, пром183bежно1899сти, чтecb9о в опре5b20деленно1899й степени сблb43dижает его9fd6 с синд1247ромом ПБ0bf5 [7].

Для лdf71ечения пацие51faнтов с ПБ0bf5 и другиb32cми скел07baетно1899-мышечными БСe8d6 широкccddо испо4d77льзуются ан8b99альгетики и не77faстероидные проf6e9тивовоспалительные препараты (НПВ8faeП). Цельb889ю их65d6 приed48мене77faния явл20caяется максимально1899 ранне77faе снижеf94dние ин8939тенсивно1899сти БСe8d6 до683d уровня, по4d77зволяющего9fd6 р381eасширить двигательный режим и на694fчать реабили812eтационные мероприed48ятия. При9fb0мене77faние указe31eанных пe91aрепаратов сопряжено1899 с рискaf09ом не77faжелательных по4d77бочных эa082ффектов, в связи с чем длительно1899сть их65d6 приed48мене77faния не77fa до683dлжна694f превышать сроadf4ки, предусмоf6e9тренные инструкцией. С цел04d7ью по4d77вышения эффе2569ктивно1899сти ана694fль2bdfгетиков/НПВ8faeП и снижения риска1833 по4d77бочных эффеce99ктов широкccddо испо4d77льзуется комбинированна694fя терапия.

ПБ0bf5 хаfa9dрактериз73c4уется выраженными из73c4мене77faниями мышеff3dчно1899го тонуса в видеa5d3 спазма по4d77перечно1899-по4d77лосатой муску701dлатуры спины. До опре5b20деленно1899й степени эта р8d0cеакция но1899сит зe31eащитный харак90f4тер, обеспечивая стабильно1899сть по4d77звоно1899чника и ограничение объ9897ема движений в по4d77раженно1899м двигательно1899м сегменте. В данно1899й ситуации оc516рганиз73c4м, проигрывая в по4d77движно1899сти, обеспечивает уменьшение ин8939тенсивно1899сти БСe8d6 и снижеf94dние поf6e9тока н04dbоцицептивно1899й импул4d74ьсации. По прошествии в1261ремени мышечно1899-тоническая р8d0cеакция утc0dfрачивает свой зe31eащитный харак90f4тер, приed48обретая свойства механf53eиз73c4ма, по4d77ддерживающего9fd6 болевые ощущ3f35ения. Исходя из73c4 предсb8e2тавлений о тоc677м, чтecb9о не77faспецифическая ПБ0bf5 в по4d77давляющем большинстве случb82aаев сопровождается локал3a7eьным на694fпрea51яжением муску701dлатуры спины, для8851 лdf71ечения тd2a1аких65d6 пацие51faнтов широкccddо испо4d77льзуются миоре9e54лаксанты [8]. В ряa072де стран с э7ac2той цел04d7ью на694fзна694fчаются бензо6855диазепино1899вые пр86a9оиз73c4водные, одна694fко зна694fчи0c49тельный проf6e9тивоспатический эфф99a7ект этих65d6 пe91aрепаратов сопряжен с рискaf09ом развития по4d77бочных эa082ффектов, в ч7ca9астно1899сти, по4d77вышенно1899й сонливостью, на694fрe7d1ушением координа694fции, развитием лa17aекарственно1899й зe31eависимости [9]. В связи с этим53b4 продо683dлжается по4d77иск оптимd7aaальных миорелаксантов, обеспечивающих65d6 ус5188тране77faние из73c4быточно1899го по4d77вышения мышеff3dчно1899го тонуса приed48 мdcb8инимуме не77faжелательных по4d77бочных эффеce99ктов [10]. Целесообразно1899сть их65d6 приed48мене77faния у пацие51faнтов с ПБ0bf5 по4d77дтверждена694f результатами клинических65d6 исследо683dваний и по4d77дчеркивается в Н478cациона694fльных рекомендациях ряда55f4 стран [11].

Одним из73c4 пe91aрепаратов, обладающих65d6 спо4d77собно1899стью уст4ad3ранять из73c4быточно1899е мышечно1899е сок7c47ращение, явл20caяется бак3e95лофен. Н478cа сего9fd6дня26b3шний день оfc64сно1899вным механиз73c4мом фармакологического д4e68ействия баклофена694f считается с8998тимуляция ГАМК-В рецba73епторов, распо4d77ложенных на694f не77faйрона694fх зe31eа0e5eдне77faго рога спинно1899го мозг2542а и бbbceолее высae7dоко лежащих65d6 оf6e9тделах н04dbоцицептивно1899й сист13eaемы [12]. Именad29но1899 благодаря агониз73c4му по4d77 оf6e9тно1899шению к ука6e0dзe31eанным рецепторам реализ73c4уются аf2c8нтиспастический эфф99a7ект преde99парата. Вмde33есте с т13eaем мно1899гол07baетние исследо683dвания проf6e9тивоболевой эффе2569ктивно1899сти баклофена694f по4d77зволили812e устb258ано1899вить, чтecb9о препарат спо4d77собен оказывать и мf804естно1899е обезболиc275вающее действие. Ваf264жным аргументом в по4d77льзу этого предпо4d77ложения явилоe38cсь устано1899вление того фа4910кта, чтecb9о бак3e95лофен спо4d77собен снижать акт8ff3ивно1899сть тонких65d6 волокон, обеспечивающих65d6 пров5b35едение н04dbоцицептивно1899й импульсации, всл0257едствие блокады поf6e9тенциал-зe31eависимых ГАМКa3bc-рецепторов [13]. Данно1899е на694fблюcf9aдение представляет исключительный интер14c5ес, т.8df2к. свидеa5d3тельствует, с од4979но1899й сbe21тороны, о разл34c8ичных функциях ГАМК-ергических65d6 не77faйроно1899в в цен77f9трально1899й и пер47f7иферической н2a7dервно1899й сист13eaемах, а с другой, об из73c4bfb8бирательно1899м действии баклофена694f на694f различные гру564eппы рецba73епторов, управляемых идентичным медиатором.

Баклофен убe428едительно1899 зe31eарекомендо683dвал себя какfdb0 эфф99a7ективный препарат для8851 снижения спастически по4d77вышенно1899го мышеff3dчно1899го тонуса всл0257едствие по4d77ражений цен77f9трально1899й н2a7dервно1899й сист13eaемы различенно1899го гaeffене77faзe31eа. Препарат оказывает мощн4e24ое миорелаксирующее действие, приed48 этом он л771bишен ряда55f4 не77faдо683dстатков, приed48сущих65d6 мно1899гим другим миоре8681лаксантам, в ч7ca9астно1899сти, не77fa оказывает зна694fчимого э997cйфориз73c4ирующего9fd6 д4e68ействия, не77fa вызы1de2вает приed48выкания и з0bb8ависимости. Широко приed48меняется приed48 леч3fe8ении пацие51faнтов с резко выраженно1899й спаст017fично1899стью всл0257едствие перене77faсенных инсу23a3льта, черепно1899-мозговой или812e спина694fльно1899й травмы, оперативно1899го вмеша1c50тельства на694f головно1899м или812e спинно1899м мозге, рассb505еянно1899го склерозe31eа и прd300., приed48 этом испо4d77льзуется не77fa толь8b2dко пер6fe3орально1899е приed48мене77faние, но1899 с7caeист13eaематическое интратекально1899е введение [14].

В ряa072де исследо683dваний бы62bdла продемонстрирована694f мощна694fя проf6e9тивоболевая акт8ff3ивно1899сть баклофена694f приed48 разл34c8ичных вариантах не77faйропатического БСe8d6, в ч7ca9астно1899сти, приed48 тригемина694fльно1899й не77faвралгии. Пеadbeрвые результаты по4d77до683dбных исследо683dваний б3a8fыли опуб79faликованы до683dвольно1899 давно1899, по4d77лучили812e по4d77дтверждение в по4d77следующем и не77fa утратили812e акт9360уально1899сти до683d сего9fd6дня26b3шне77faго дня26b3 [15, 16]. Иe18eмеются да582eнные о тоc677м, чтecb9о если карба46e0мазепин и окскарбазепин яв8e7eляются преde99паратами первой лиa1baнии приed48 леч3fe8ении пацие51faнтов с тригемина694fльно1899й не77faвралгией, об1aaeусловленно1899й не77faйроваскулярным кон224aфликтом с по4d77следующей локаf268льно1899й демиелинизe31eацией и э2be5фаптической передачей электрического сигна694fла, то преde99паратами в3635торого ряда55f4 могут бытd51bь ламоf6e9триджин и бак3e95лофен [17]. Иe18eмеются сообщ41bfения о возможно1899сти приed48мене77faния баклофена694f у пацие51faнтов с не77faвралгией языкоглоf6e9точно1899го не77faрва [18].

Исходя из73c4 сe1ccведений о его9fd6 проf6e9тивоболевой активно1899сти, бак3e95лофен расba95сматривается в качестве преde99парата выбора для8851 лdf71ечения пацие51faнтов с БСe8d6, оe568бусловленными зe31eаболеваниями пер47f7иферической н2a7dервно1899й сист13eaемы разc0faлично1899го гене77faзe31eа [19]. В ч7ca9астно1899сти, по4d77казe31eано1899, чтecb9о приed48мене77faние баклофена694f на694fряду с трициклическими анce08тидепрессантами и не77faкоf6e9торыми проf6e9тивоэпилептическими преde99паратами (габапентин) м673dожет оказывать существенный эфф99a7ект у пацие51faнтов с не77faйропатическим БСe8d6, оe568бусловленным приed48мене77faнием тd2a1аких65d6 цитостатических65d6 пe91aрепаратов, какfdb0 пр86a9оиз73c4водные тd2a1аксано1899в и плати5978ны [20]. В на694fстоящее вр6f39емя комбинированный г1f0aель для8851 на694fружно1899го приed48мене77faния, содержащий бак3e95лофен, вк1109лючен в рекомендации Ам3eeeериканского общества клиниc56bческой онкол0333огии в качестве о723fдно1899го из73c4 базовых ср9596едств лdf71ечения пацие51faнтов с болевой по4d77лине77faйропатией, об1aaeусловленно1899й пров5b35едением цитостатической тb1bdерапии [21].

Широко обсуждается возможно1899сть локал7195ьно1899го приed48мене77faния баклофена694f в видеa5d3 трансдермальных леfdc4карственных форм (гели, кремe230ы) для8851 лdf71ечения пацие51faнтов с локал3a7eьными БСe8d6, оe568бусловленными суставно1899й и суставно1899-мышечно1899й патологией, локал3a7eьным травматическим по4d77ражением [d5ad22]. Опубликованы сообщ41bfения о тоc677м, чтecb9о приed48мене77faние леfdc4карственных форм баклофена694f для8851 локал7195ьно1899го введе3764ния оказывает по4d77ложительный эфф99a7ект у пацие51faнтов с вульводинией, не77fa кcacaупируемой приed48мене77faнием стандартных спо4d77собов тb1bdерапии [23]. Изуча5c38ется возможно1899сть приed48мене77faния баклофена694f в сост596eаве комбf404инированных пe91aрепаратов для8851 тра290dнсдермально1899го введе3764ния. В ряa072де исследо683dваний по4d77казe31eан по4d77ложительный эфф99a7ект тd2a1акого ро85beда тb1bdерапии не77fa толь8b2dко приed48 но1899цицептивных, но1899 и не77faйропатических65d6 БСe8d6, чтecb9о по4d77зволяет раc1bdссматривать приed48мене77faния преde99парата у пацие51faнтов с коре632eшковым БСe8d6. При9fb0мене77faние комбf404инированных пe91aрепаратов для8851 локал7195ьно1899го введе3764ния приed48 леч3fe8ении пацие51faнтов с коре632eшковым синд1247ромом, оe568бусловленным его9fd6 сдавлением грыжей межпо4d77звонкового диска и п7d64редставляющим собой вариант не77faйропатического БСe8d6, м673dожет имет5df9ь зна694fчительные перспективы, т.8df2к. оf6e9ткрывает но1899вый по4d77дход к лечению трудно1899 по4d77ддающего9fd6ся лечению БСe8d6 [24].

При9fb0нимая во внимание теснуd7ecю патогене77faтическую связь скел07baетно1899-мышечных БСe8d6 и мышеff3dчно1899го спазма, на694f про6612тяжении длительно1899го в1261ремени из73c4у8aaeчается вf6a6опрос приed48мене77faния баклофена694f у пацие51faнтов с ПБ0bf5. В ре8d2cзультате проведенных исследо683dваний бы62bdла устано1899влена694f его9fd6 эфф99a7ективно1899сть (на694fзна694fчался по4d77 30 мг/сут на694f про6612тяжении 3–5 не77faд) у пацие51faнтов с не77faспецифической ПБ0bf5 [25]. Выраженно1899сть проf6e9тивоболевого эфф99a7екта по4d77вышается приed48 одно1899временно1899м приed48мене77faнии какfdb0 других65d6 леfdc4карственных пe91aрепаратов для8851 кa31fупирования БСe8d6, тd2a1ак и не77faмедикаментозно1899го лdf71ечения, в частно1899сти рефлексоf6e9терапии. С47acлучаев лекарственно1899го взe31eаимод4e68ействия баклофена694f и других65d6 пe91aрепаратов зe31eарегистрировано1899 не77fa б3a8fыло.

В Росс3d68ийской Федерации бак3e95лофен широкccddо приed48меняется приed48 леч3fe8ении больн8a63ых с р3e91азличными формами ПБ0bf5, в пер25a0вую очередь какfdb0 ср9596едство устране77faния из73c4быточно1899го мышеff3dчно1899го на694fпряжения. Пров3a4fеден целый ряд клинических65d6 исследо683dваний, коf6e9торые пр7351одемонстрировали его9fd6 до683dстаточно1899 вы3751сокую эфф99a7ективно1899сть приed48 леч3fe8ении рассм5df9атриваемого контингента болfbf1ьных. Так, на694fблюcf9aдение зe31eа группо4d77й из73c4 50 пацие51faнтов с рец438fидивирующей ПБ0bf5, об1aaeусловленно1899й дегене77faративными из73c4мене77faниями по4d77звоно1899чника, по4d77казe31eало, чтecb9о приed48мене77faние баклофена694f в сост596eаве комплексно1899й тb1bdерапии обеспечивало сd483окращение сроков лdf71ечения и снижеf94dние поf6e9требно1899сти в приed48еме обезболиc275вающих65d6 и проf6e9тивовоспалительных пe91aрепаратов [26]8a9f. Устано1899влена694f эфф99a7ективно1899сть приed48мене77faния баклофена694f приed48 леч3fe8ении пацие51faнтов с ПБ0bf5, перене77faсших65d6 операцию микроf429дискэктомии [27]. Короf6e9ткий курcf02с приed48мене77faния преde99парата (10 сут) обеспечивал благоприed48ятно1899е течение по4d77слеоперационно1899го перио1e33да, уменьшение ин8939тенсивно1899сти БСe8d6, расширение спо4d77собно1899сти больн8a63ых к самообслуживанию.

Цельb889ю другого оf6e9течественно1899го исследо683dвания явилоe38cсь из73c4уч9826ение влияния амбулаторно1899го лdf71ечения бак3e95лофеном на694f интенсивно1899сть БСe8d6 и эмоциона694fльный статус пацие51faнтов с ПБ0bf5 [28]. Осно1899вную гf42bруппу составили812e 20 пацие51faнтов средне77faго возраста, на694f про6612тяжении 4-х не77faд по4d77лучавшие бак3e95лофен в сост596eаве комбинированно1899й тb1bdерапии (6acdНПВ8faeП, физ73c4иоf6e9терапия, рефлексоf6e9терапия), гf42bруппу сравне77faния составили812e 10 пацие51faнтов с ана694fлогично1899й выраженно1899стью БСe8d6, не77fa по4d77лучавшие бак3e95лофен. В ре8d2cзультате б3a8fыло устано1899влено1899, чтecb9о приed48мене77faние баклофена694f обеспечивало не77fa толь8b2dко бbbceолее ранне77faе на694fступление снижения болиc275 до683d приed48емлемого уровня, но1899 и сопровождалось но1899рмализe31eацией эмоциона694fльно1899го состояния пацие51faнтов (до683dстоверно1899е уменьшение выраженно1899сти проявлений тревожно1899сти и депрессии). Ваf264жным итого5a5cм исследо683dвания явилоe38cсь устано1899вление мощно1899го миорелаксирующего9fd6 эфф99a7екта, обеспечивающего9fd6 расширение объ9897ема движений пацие51faнтов и по4d77вышения качества их65d6 жиз73c4ни.

Н478cа сего9fd6дня26b3шний день опуб79faликованы результаты масштабно1899го оf6e9течественно1899го мно1899гоцентрового по4d77стмаркетингового исследо683dвания BRAVO (Baclosan Russib73can Analysis View), цел04d7ью коf6e9торого б3a8fыло из73c4уч9826ение клиниc56bческой эффе2569ктивно1899сти и перено1899симости баклофена694f у пацие51faнтов с до683dрсопатией [29]. Всего9fd6 в не77faм приed48нял учас2d58тие 4201 пациент из73c4 Санкт-Петербурга, Казe31eани, К87b0ирова, Ульяно1899вска и У4a35фы, 36,5% мужчин и 63,5% женщин, сред884cний возраст пацие51faнтов сос8c98тавил 49,9±8,6 года. Важно1899, чтecb9о исследо683dвание прово459eдилось в амбулаторных медицинских65d6 учреждениях с учас2d58тием не77faврологов, чтecb9о по4d77зволяет раc1bdссматривать результаты какfdb0 сооf6e9тветствующие реально1899й клиниc56bческой практике. Для оценк5776и эффе2569ктивно1899сти проводимой тb1bdерапии бы62bdла разрабоf6e9тана694f специальна694fя карта, с по4d77мощью коf6e9торой врач-исследо683dватель лег292cко мог оценить дина694fмику БСe8d6, на694fличие и интенсивно1899сть по4d77бочных эффеce99ктов.

Для оценк5776и состояния больн8a63ых испо4d77льзовали клинический ана694fлиз73c4 не77faврологической симптоматики, оценку ин8939тенсивно1899сти БСe8d6 по4d77 виз73c4уально1899й ана694fлоговой шкале 1bb6АШ) и оценку эффе2569ктивно1899сти лdf71ечения по4d77 оf6e9тчету вк1109люченных в исследо683dвания пацие51faнтов. В сооf6e9тветствии с зe31eадачами исследо683dвания бак3e95лофен на694fзна694fчался в сост596eаве максимально1899 унифицированно1899й комплексно1899й тb1bdерапии (ан8b99альгетики, НПВ8faeП, лечебна694fя гимна694fстика, физ73c4иоf6e9терапия) на694f про6612тяжении 2 не77faд. Воccd7 вр6f39емя 1-го виз73c4ита паe33bциента (оf6e9тборочно1899го) оце6a4eнивалась локализe31eация (шейный, грудно1899й, по4d77яснично1899-крестцовый оf6e9тделы или812e сочетание не77faскольких65d6 уровне77faй по4d77ражения) БСe8d6 и его9fd6 выраженно1899сть (в сооf6e9тветствии с ВАШ),84c5 определялся характер не77faврологических65d6 синд1247ромов (компрессионно1899-ишемическая ра34d1дикулопатия, мышечно1899-тонический синд1247ром или812e их65d6 сочетание). В сооf6e9тветствии с общеприed48нятыми приed48нципами оказe31eания м61b0едицинской по4d77мощи приed48 первично1899м обращении паe33bциента испо4d77льзовали до683dпо4d77лнительные методы обследо683dвания – рентгено1899графия по4d77звоно1899чника, КТ и МРТ93d3 сооf6e9тветствующего9fd6 оf6e9тдела по4d77звоно1899чника, приed48 на694fличии сооf6e9тветствующих65d6 по4d77казe31eаний – проводили812e исключение соматических65d6 зe31eаболеваний, спо4d77собных имитировать кл1871иническую картину до683dрсопатии. При9fb0 2-м виз73c4ите по4d77дбирали индивидуальную до683dзу преde99парата, оценивали интенсивно1899сть БСe8d6 в по4d77кое, приed48 движении, но1899чью, а тd2a1акже перено1899симость баклофена694f. Детальна694fя оценка дина694fмики БСe8d6, выраженно1899сти мышечно1899-тонического и миофасциально1899го синд1247ромов, а тd2a1акже эффе2569ктивно1899сти и перено1899симости баклофена694f, на694fличия по4d77бочных эa082ффектов, их65d6 характера и зна694fчимости для8851 паe33bциента проводили812e во вр6f39емя 3-го и 4-гоe693 виз73c4итов.

Ана694fлиз73c4 результатов исследо683dвания по4d77казe31eал, чтecb9о хронический БСe8d6 имел мест87ddо у 38,5% пацие51faнтов, ос21c4трый – у 61,22555%. Исходя из73c4 оценк5776и клиниc56bческой картины, распa5b5ределение по4d77 не77faврологическим синд1247ромам б3a8fыло следующим: компрессионно1899-ишемическая радикулопатия бы62bdла выявлена694f у 16% больн8a63ых, мышечно1899-тонический синд1247ром – у 60%, их65d6 сочетание – у 24% на694fблюдавших65d6ся сооf6e9тветственно1899. Это убe428едительно1899 по4d77казывает превалирование мышечно1899-тонического компо4d77не77faнта развития ПБ0bf5 (у 84% пацие51faнтов приed48сутствовал мышечно1899-тонический синд1247ром). Средня26b3я длительно1899сть лdf71ечения сос8c98тавила 16,2±4,3 сут, средня26b3я до683dзe31eа баклофена694f – 24,5±7,4 мг/сут.

Н478cа фоне77fa тb1bdерапии бак3e95лофеном интенсивно1899сть БСe8d6 в по4d77кое ум8d82еньшилась с 4,6±1,1 ба5290лла по4d77 ВАШ приed48 1-м виз73c4ите до683d 0,6±0,1 (p<0,05) на694f 4-м виз73c4ите. Б42cdоль приed48 движении сниз73c4илась с 6,3±1,4 до683d 1,2±0,4 (p<0,05) ба5290лла. Выраженно1899сть БСe8d6 в но1899чно1899е вр6f39емя ум8d82еньшилась с 4,2±0,3 до683d 0,5±0,1 ба5290лла (p<0,05). По мне77faнию автор7988ов исследо683dвания, особенно1899 вce9aажным представляется быстрое и эфф99a7ективно1899е купирование БСe8d6 в но1899чно1899е вр6f39емя; тd2a1ак, но1899чные болиc275 оказывают на694fибольшее не77faгативно1899е влияние на694f ка909cчество жиз73c4ни, увеличивая возможно1899сть приed48соедине77faния депрессии и хронизe31eации болиc275.

При9fb0 суммарно1899й оцен34e3ке эффе2569ктивно1899сти тb1bdерапии к 4-му виз73c4иту бbbceолее 78% пацие51faнтов оf6e9тметили812e зe31eаметно1899е улучшение своего9fd6 состояния (в пер25a0вую очередь это кfdf3асалось снижения ин8939тенсивно1899сти БСe8d6). Пациенты оf6e9тметили812e ув3d37еличение ежедне77faвно1899й двигательно1899й активно1899сти, по4d77вышение качества жиз73c4ни. Эти по4d77ложительные сдвee1aиги коррелировали с улуca74чшением клинических65d6 характеристик (524cуменьшение анталгического сколиозe31eа, мышечно1899-тонического рефлекторно1899го БСe8d6, сиc434мптомов на694fтяжения не77faрвных ств8d2eолов и ув3d37еличение амплf80eитуды движений в по4d77звоно1899чнике).

У оf6e9тдельных пацие51faнтов имели мест87ddо легкие по4d77бочные эфф99a7екты (ощущение головокружения, общ786eая слабость, сонливость), выраженно1899сть коf6e9торых паe33bциентами ра6414сценивалась какfdb0 не77faзна694fчительна694fя, их65d6 возникно1899вение не77fa поf6e9требовало оf6e9тмены преde99парата, из73c4мене77faния схемы тb1bdерапии или812e на694fзна694fчения других65d6 леfdc4карственных пe91aрепаратов. Только у 29 (0,7%) больн8a63ых приed48ем баклофена694f б3a8fыл прекращен всл0257едствие его9fd6 плохой перено1899симости. Попутно1899 следует оf6e9тметить, чтecb9о ощущение сонл5f58ивости, у оf6e9тдельных пацие51faнтов с70beопровождающее на694fступление эфф99a7екта м9c18иорелаксации приed48 приed48еме баклофена694f, м673dожет бытd51bь испо4d77льзовано1899 в терапевтических65d6 цел221aях, в ч7ca9астно1899сти, у пацие51faнтов с диссо5a60мническими расстройствами, сопутствующими БСe8d6. Вмde33есте с т13eaем больно1899й перед на694fчалом приed48мене77faния баклофена694f до683dлжен по4d77лучить оf6e9т в68f6рача исчерпывающую информацию о возможно1899сти развития сонл5f58ивости и других65d6 поf6e9тенциальных по4d77бочных эффеce99ктов тb1bdерапии. Такого ро85beда ин8c52формация спо4d77собна694f обеспечить бbbceолее тесно1899е взe31eаимодействие между0e48 пациентом и леfe8eчащим врачом и по4d77высить приed48верженно1899сть тb1bdерапии.

Таким образом, не77faсмоf6e9тря на694f имеющиеся методо683dлогические ограничения рассм5df9атриваемого исследо683dвания, главно1899е среди коf6e9торых – оf6e9тсутствие гру564eппы сравне77faния, результаты его9fd6 представляют исключительную важно1899сть, т.8df2к. детально1899 описы9567вают возможно1899сть приed48мене77faния баклофена694f в реальных услa485овиях амбуac2aлаторно1899й клиниc56bческой практ3ad5ики. Препарат продемонстрировал вы3751сокую эфф99a7ективно1899сть, его9fd6 на694fзна694fчение по4d77зволяло сократить сроadf4ки тb1bdерапии и р979aаньше на694fчать реабили812eтационные мероприed48ятия. Крайне77fa малое коe42fличество зна694fчимых осложне77faний на694f фоне77fa приed48мене77faния баклофена694f свидеa5d3тельствует о х7b15орошей перено1899симости преde99парата и целесообразно1899сти его9fd6 широкccddо приed48мене77faния у рассм5df9атриваемого контингента болfbf1ьных. П450bоследующие исследо683dвания по4d77зволят устано1899вить оп0851тимальные варианты с41e5очетания баклофена694f с другиb32cми лекарственными преde99паратами, в частно1899сти с НПВ8faeП и оценить фармако­эконо1899мические эфф99a7екты комбинированно1899й тb1bdерапии. Целесообразно1899сть приed48мене77faния баклофена694f у пацие51faнтов с вертеброгенными скел07baетно1899-мышечными БСe8d6, какfdb0 с на694fличием корешкового синд1247рома, тd2a1ак и без не77faго, продемонстрирована694f в ряa072де оf6e9течественных исследо683dваний [321be0, 31]. Как по4d77казe31eали их65d6 результаты, приed48мене77faние баклофена694f сокращает сроadf4ки лdf71ечения, уменьшает поf6e9требно1899сть в приed48еме проf6e9тивоболевых пe91aрепаратов, хоf6e9тя и не77fa оказывает зна694fчимого влияния на694f дальне77faйшее течение зe31eаболевания и не77fa сокращает количdd2bества по4d77следующих65d6 обострений ПБ0bf5.

Полученные да582eнные свид197eетельствуют о до683dстаточно1899й эффе2569ктивно1899сти баклофена694f у пацие51faнтов с ПБ0bf5 и, вероятно1899, другиb32cми БСe8d6 в обла0f04сти спины и тазe31eа. При9fb0 на694fзна694fчении преde99парата следует учитывать не77fa толь8b2dко его9fd6 проf6e9тивоспастическое действие, но1899 и собственный проf6e9тивоболевой эфф99a7ект. Дальне77faйшие исследо683dвания смог2f91ут оf6e9тветить на694f вf6a6опрос об оптимd7aaальных комбина694fциях преde99парата с другиb32cми лекарственными ср9596едствами, испо4d77льзуемыми для8851 лdf71ечения пацие51faнтов с мышечно1899-скел07baетными БСe8d6.

Список литературы

  1. CDC. National Ambulatory Medical Care Survey: 2010 Summary Tables. Table 9. www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/namcs_summary/2010_namcs_ web_tables.pdf. Accessed March 29, 2016.
  2. Davies C., Nitz A., Mattacola C., Kitzman P., Howell D., Viele K., Baxter D., Brockopp D. Practice patterns when treating patients with low back pain: a survey of physical therapists. Physiother. Theor. Pract. 2014;30(6):399–408.
  3. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Low back pain. 2015. www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/LowBackPain.pdf. Accessed March 10, 2016.
  4. Hoy D., March L., Brooks P., Blyth F., Woolf A., Bain C., Williams G., Smith E., Vos T., Barendregt J., Murray C., Burstein R., Buchbinder R. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann. Rheum. Dis. 2014;73:968–74.
  5. Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. Казань: Казанский полиграфкомбинат, 2010. 272 с.
  6. Селицкий Г.В., Извозчиков С.Б., Камчатнов П.Р. Синдром хронической тазовой боли. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2011;5:71–4.
  7. Абусуева Б.А., Ханмурзаева С.Б., Камчатнов П.Р. Клинические особенности синдрома хронической тазовой боли у женщин различных возрастных групп. Медицинский алфавит. Неврология и психиатрия. 2016;26(289):26–31.
  8. Gouveia N., Rodrigues A., Ramiro S., Eusébio M., Machado P.M., Canhão H., Branco J.C. The use of analgesic and other pain-relief drugs to manage chronic low back pain: results from a national survey. Pain Practice. 2017;17(3):353–65.
  9. van Tulder M., Koes B., Bouter L. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine. 1997;22(18):2128–56.
  10. van Tulder M., Touray T., Furlan A., Solway S., Bouter L.M. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: A systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine. 2003;28(17):1978–92.
  11. Qaseem A., Wilt T., McLean R., Forciea M. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann. Intern. Med.
  12. Liu P., Guo W., Zhao X., Bai H.P., Wang Q., Wang X.L., Zhang Y.Z. Intrathecal baclofen, a GABAB receptor agonist, inhibits the expression of p-CREB and NR2B in the spinal dorsal horn in rats with diabetic neuropathic pain. Can. J. Physiol. Pharmacol. 2014;92(8):655–60.
  13. Huang D., Huang S., Peers C., Du X., Zhang H., Gamper N. GABAB receptors inhibit low-voltage activated and high-voltage activated Ca(2+) channels in sensory neurons via distinct mechanisms. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2015;465(2):188–93.
  14. Narendran R., Duarte R., Valyi A., Eldabe S. The need for and provision of intrathecal baclofen therapy for the management of spasticity in England: an assessment of the Hospital Episode Statistics database. BMJ Open. 2015;5(6):e007517.
  15. Zakrzewska J., Linskey M. Trigeminal neuralgia. BMJ Clin. Evid. 2014;1:43–8.
  16. Fromm G., Terrence C., Chattha A. Baclofen in the treatment of trigeminal neuralgia: double-blind study and long-term follow-up. Ann. Neurol. 1984;15(3):240–4.
  17. Al-Quliti K. Update on neuropathic pain treatment for trigeminal neuralgia. The pharmacological and surgical options. Neurosciences (Riyadh). 2015;2:107–14.
  18. Ringel R., Roy E. Glossopharyngeal neuralgia: successful treatment with baclofen. Ann. Neurol. 1987;21(5):514–5.
  19. Terrence C., Fromm G., Tenicela R. Baclofen as an analgesic in chronic peripheral nerve disease. Eur. Neurol. 1985;24(6):380–5.
  20. Ewertz M., Qvortrup C., Eckhoff L. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy in patients treated with taxanes and platinum derivatives. Acta. Oncol. 2015;54(5):587–91.
  21. Hershman D., Lacchetti C., Dworkin R., Lavoie Smith E.M., Bleeker J., Cavaletti G., Chauhan C., Gavin P., Lavino A., Lustberg M.B., Paice J., Schneider B., Smith M.L., Smith T., Terstriep S., Wagner-Johnston N., Bak K., Loprinzi C.L. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J. Clin. Oncol. 2014;32(18):1941–67.
  22. Somberg J., Molnar J. Retrospective evaluation on the analgesic activities of 2 compounded topical creams and voltaren gel in chronic noncancer pain. Am. J. Ther. 2015;22(5):342–9.
  23. Keppel-Hesselink J., Kopsky D., Sajben N. Vulvodynia and proctodynia treated with topical baclofen 5% and palmitoylethanolamide. Arch. Gynecol. Obstet. 2014;290(2):389–93.
  24. Safaeian P., Mattie R., Hahn M., Plastaras C.T., McCormick Z.L. Novel treatment of radicular pain with a multi-mechanistic combination topical agent: A case series and literature review. Anesth. Pain Med. 2016;6(2):e33322
  25. Zaringhalam J., Manaheji H., Rastqar A., Zaringhalam M. Reduction of chronic non-specific low back pain: A randomised controlled clinical trial on acupuncture and baclofen. Chin. Med. 2010;5:15.
  26. Карнеев А. Н. Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Эффективность и переносимость комбинированной терапии месиполом и баклосаном пациентов с хроническим рецидивирующим вертеброгенным болевым синдромом. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2008;108(9):48–51.
  27. Крючкова С.В. Эффективность баклосана в комплексной терапии мышечно-тонического болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших микродискэктомию. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015;115(3):41–4.
  28. Батышева Т.Т., Бойко А.Н.. Зайцев К.А. и др. Применение баклосана в комплексной терапии мышечно-тонического и миофасциального болевого синдрома у пациентов с дорсопатией. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2008;108(6):34–6.
  29. Корешкина М. И. Баклосан (баклофен) в лечении болей в спине. Результаты многоцентрового исследования BRAVO. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2009;8:55–7.
  30. Федотова А.В., Вознесенская Т.Г. Баклофен при лечении болей в спине (мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов). Леч. нервн. болезней. 2004;2:19–22.
  31. Есин Р.Г., Лотфуллина Н.З., Есин О.Р. Поясничная боль: остеохондроз или остеоартроз? Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015;115(10/2):78–82.

Об авторах / Для корреспонденции

Павел Рудольфович Камчатнов, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». Адрес: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: (495) 434-36-90. E-mail: pavkam7@gmail.com

Саида Багавдиновна Ханмурзаева, ассистент кафедры нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет». Адрес: 367010, г. Махачкала, ул. Ляхова, д. 47. Тел.: (8722) 55-03-11

Александр Вильмирович Чугунов, к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». Адрес: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: (495) 434-36-90

Наида Багавдиновна Ханмурзаева, к.м.н., ассистент кафедры фармакологии, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет». Адрес: 367010, г. Махачкала, ул. Ляхова, д. 47. Тел.: (8722) 67-90-32

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь