Применение молекулы почечного повреждения-1 (KIM-1) для прогнозирования ургентных кардиоваскулярных осложнений при остром кардиоренальном синдроме

Введение. Больные острым коронарным синдромом (ОКС) в сочетании с онкологическим заболеванием (ОЗ) имеют более высокий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, чем пациенты без ОЗ, особенно при развитии патологии почек. В настоящее время ведется создание новых и совершенствование уже существующих прогностических шкал с целью улучшения эффективности прогнозирования ургентных кардиоваскулярных осложнений (КВО) у больных этой категории. Цель исследования: разработать эффективный способ прогнозирования ургентных КВО у пациентов с ОКС в сочетании с ОЗ. Материал и методы. В исследование были включены 40 пациентов с ОКС и ОЗ (65% мужчин, средний возраст – 69±9 лет). При поступлении всем исследуемым проводили подсчет баллов по шкале GRACE 2.0, а также производили забор средней порции утренней мочи для определения содержания KIM-1 (пг/мл). У всех больных оценивали развитие ургентных КВО в стационаре. Результаты. Медиана KIM-1 у пациентов с ОКС и ОЗ составила 921,0 (425,1–1314,8) пг/мл. Шкала GRACE 2.0 имела удовлетворительную прогностическую значимость в отношении ургентных КВО: AUC=0,775 (95% ДИ: 0,615–0,891; p<0,001, >144 б.). Для улучшения эффективности прогнозирования данных осложнений проведена комплексная оценка возможности использования шкалы GRACE 2.0 в сочетании с другими показателями. Выполнен логистический регрессионный анализ, при этом установили две статистически значимые переменные (баллы по шкале GRACE 2.0, величина KIM-1 в моче), построили уравнение логистической регрессии: Y=-14,04813+(0,080005×баллы по шкале GRACE 2.0)+(0,0035426×величина KIM-1 в моче). Переменной «Y» дали название «GRACE 2.0 – KIM-1». По данным ROC-анализа определили, что при значении показателя «GRACE 2.0 – KIM-1» более -0,668390598 выше риск развития ургентных КВО: чувствительность – 86,67% (95% ДИ: 59,5–98,3), специфичность – 76,0% (95% ДИ: 54,9–90,6), AUC=0,872 (95% ДИ: 0,728–0,956; p<0,001). При этом прогностическая значимость модели «GRACE 2.0 – KIM-1» увеличивалась на 12,5% по сравнению с применением только баллов по шкале GRACE 2.0. Вывод. Новая модель «GRACE 2.0 – KIM-1» позволяет прогнозировать ургентные КВО в госпитальном периоде у больных ОКС в сочетании с ОЗ.

Введение

В настоящее время проблеме взаимосвязи сердечно-сосуди-стой и почечной патологий уделяется все большее внимание. Это неудивительно, т.к. острое или хроническое нарушение функции в одном органе приводит к острой или хронической дисфункции другого, что определяется как кардиоренальный синдром [1]. С учетом роли почек в патогенезе данного синдрома появляются данные о прогностической роли различных маркеров повреждения почек (Cys-C, KIM-1, NGAL и др.), которые используют как изолированно, так и совместно с другими прогностическими шкалами для оценки риска осложненного течения сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. острого коронарного синдрома (ОКС) [2, 3].

Одним из таких биомаркеров является KIM-1 (kidney injury molecule-1, молекула почечного повреждения-1). KIM-1 отражает преимущественно повреждение проксимальных почечных канальцев, вызванное ишемическими, токсическими, в т.ч. лекарственными, факторами [4]. Ранее в исследованиях доказана возможность применения данного биомаркера для ранней диагностики и прогнозирования острого повреждения почек (ОПП), в т.ч. контраст-индуцированного ОПП (КИ-ОПП). При этом KIM-1 может быть полезен в диагностике субклинического ОПП, подтвержденного гистологическим исследованием, тогда как концентрация сывороточного креатинина (сКр) может оставаться неизменной [3, 5]. В последнее время появляются данные о возможности применения KIM-1 для ранней диагностики и прогнозирования как развития, так и течения не только ОПП, но и хронической болезни почек (ХБП) [6, 7].

В ряде работ была изучена прогностическая роль KIM-1 для выявления пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов [3, 8]. В исследовании M.T. Wybraniec и соавт. было показано, что увеличение концентрации данного маркера после селективной коронароангиографии у пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией было предиктором наступления комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда [ИМ], повторная реваскуляризация миокарда или инсульт) в течение 12 месяцев [8].

По данным литературы, KIM-1 выполняет в почках двоякую функцию: с одной стороны, участвует в процессах регенерации и дифференцировки клеток после воздействия повреждающего фактора, с другой – приводит к неконтролируемому ангиогенезу и пролиферации, играя роль фактора канцерогенеза, кроме того, может способствовать метастазированию при онкологических заболеваниях (ОЗ). Повышенная экспрессия данного биомаркера может быть связана с плохим прогнозом у пациентов с ОЗ [9].

По данным литературы, у 3–17% больных ОКС в стационаре выявляют ОЗ [10]. Пациенты с ОКС, имеющие ОЗ, подвержены более высокому риску кардиоваскулярных осложнений (КВО), сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин по сравнению с больными ОКС без ОЗ [11]. Особый вклад в ухудшение прогноза вносит развитие почечного повреждения [12].

В связи с этим важной задачей является стратификация риска жизнеугрожающих осложнений, что необходимо для выбора дальнейшей тактики ведения этих пациентов, разработки программ реабилитации и вторичной профилактики [13].

В настоящее время у больных ОКС наиболее часто применяемой в клинической практике является шкала GRACE, в т.ч. ее усовершенствованный вариант – GRACE 2.0, которая позволяет прогнозировать риск смерти и/или ИМ в течение первого года, а также вероятность летального исхода (ЛИ) на госпитальном этапе и через 6 месяцев, 1 и 3 года после выписки из стационара [14]. Широкое применение шкалы GRACE у пациентов с ОКС, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), остается спорным в связи с тем, что только 26,6% больных, вошедших в когорту регистра «GRACE», было проведено интервенционное лечение. Несмотря на то что данная прогностическая шкала учитывает концентрацию креатинина крови, она остается мало исследованной у пациентов с нарушенной функцией почек, что значимо влияет на прогноз больных после ЧКВ, а также на безопасность и эффективность многих лекарственных препаратов [13]. Кроме того, шкала GRACE не позволяет прогнозировать развитие других ургентных КВО. В связи с этим в последние годы ведутся исследования по улучшению клинической эффективности данной шкалы путем добавления различных предикторов, включая биомаркеры почечного повреждения [2].

В настоящее время сведения о стратификации риска у больных ОКС, имеющих ОЗ, ограниченны, т.к. злокачественное новообразование часто является критерием исключения из многих исследований [15]. В ряде работ показана невысокая прогностическ...

Пивоваров Д.В., Михайлова З.Д.