Применение «мягкого» протокола сти­му­ля­­ции суперовуляции в программах вспомогательных ре­­про­­дуктивных технологий: эффек­тивность и безопасность

Цель исследования. Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) путем использования модифицированного «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции.
Материал и методы. Обследованы 146 супружеских пар репродуктивного возраста, которые нуждались в проведении программы ЭКО. Первую группу (исследуемую) составили 75 пациенток, стимуляция суперовуляции которым была проведена с использованием «мягкой» схемы с 5-го дня менструального цикла (МЦ). Вторую группу (сравнения) составила 71 пациентка, стимуляция суперовуляции которой была проведена по стандартному протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона со 2–3-го дня МЦ. Сорока шести пациенткам из группы сравнения был произведен ПЭ в цикле стимуляции, у 25 пациенток в связи с высоким риском развития СГЯ произведена криоконсервация эмбрионов и их перенос в следующем МЦ.
Результаты исследования. У пациенток с высоким риском развития СГЯ при применении «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции выявлено достоверное увеличение среднего числа зрелых ооцитов в 1,3 раза, эмбрионов «хорошего» качества – в 1,4 раза, несмотря на снижение общего числа полученных ооцитов в 1,6 раза по сравнению со стандартным протоколом. Достоверное повышение уровня экспрессии мРНК HLA-G1 в клетках фолликулярной жидкости в 3,4 раза, мРНК HLA-G5 – в 2,5 раза при применении «мягкого» протокола стимуляции по сравнению со стандартным, ассоциировано с благоприятным исходом программы ЭКО и ПЭ. У пациенток в программе ЭКО и ПЭ при неудачах имплантации в эндометрии в период «имплантационного окна» отмечено повышение экспрессии мРНК генов провоспалительных цитокинов: ФНО-α – в 5 раз, ИЛ-18 – в 3,2 раза, ИЛ-1β – в 6,2 раза в цикле, предшествующем стимуляции, что является неблагоприятным прогностическим признаком для наступления беременности. Применение «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции позволило снизить частоту развития СГЯ в 1,8 раза по сравнению со стандартным. Повышение уровней рецепторов СЭФР 1 и 2 типа в день введения триггера овуляции в 1,3 раза, уровня СЭФР в день ПЭ в 1,2 раза при применении стандартного протокола по сравнению с «мягким» является прогностически значимым в развитии СГЯ. Частота наступления беременности из расчета на ПЭ при применении «мягкого» и стандартного протокола не имеет статистически значимых различий (36,5 и 32,7% соответственно). Эффективность применения «мягкого» протокола достоверно выше в 1,4 раза, чем при переносе криоконсервированных эмбрионов, полученных в результате отмены ПЭ при стандартном протоколе в связи с высоким риском СГЯ.
Заключение. Применение «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции у пациенток с высоким овариальным резервом представляется целесообразным в связи с более высокой эффективностью, снижением медикаментозной, психологической и экономической нагрузки по сравнению с ПЭ, криоконсервированных в результате отмены переноса из-за высокого риска СГЯ при применении стандартного протокола.

В настоящее время актуальным является вопрос разработки более безопасных и приемлемых для пациента протоколов стимуляции яичников, которые позволили бы при минимальном риске терапии увеличить вероятность рождения живого здорового ребенка при одноплодной беременности [20].

Сейчас все большее число исследователей предпочитают модифицированные протоколы стимуляции, в том числе и так называемые «мягкие» протоколы [1, 7–9, 19, 20]. Особое значение выбор оптимального протокола стимуляции суперовуляции и стартовой дозы рекомбинантного ФСГ имеет у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) [12, 15, 17]. Учитывая тенденции сегодняшнего дня, заключающиеся в снижении медикаментозной нагрузки и осложнений, возникающих в процессе стимуляции функции яичников, является чрезвычайно важным проведение анализа эффективности и безопасности применения данных протоколов стимуляции [7, 20].

В последние годы интерес исследователей также сконцентрирован на поиске прогностических критериев лечения бесплодия в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) путем анализа состава фолликулярной жидкости (ФЖ) каждого из аспирируемых фолликулов и поиске корреляций между концентрацией содержащихся в ней цитокинов, качеством полученных ооцитов, эмбрионов и частотой наступления беременности, а также путем определения молекулярно-биологических маркеров, ассоциированных с исходом программ ЭКО [3]. Оптимизация программы ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) у пациенток с высоким риском развития СГЯ путем использования модифицированного «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции является актуальным и перспективным направлением современной репродуктологии, что и явилось целью настоящего исследования.

Материал и методы исследования

Были обследованы 146 супружеских пар репродуктивного возраста, которые нуждались в лечении бесплодия и проведении программы ЭКО. Из них І группу (исследуемую) составили 75 пациенток в
возрасте до 35 лет, которым стимуляция суперовуляции была проведена с использованием «мягкой» схемы с 5-го дня менструального цикла (МЦ). Группа І была поделена на 2 подгруппы: 54 пациентки – с мультифолликулярными яичниками, 21 пациентка – с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Вторую группу (сравнения) составила 71 пациентка, стимуляция суперовуляции которой была проведена по стандартному протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ)
со 2–3-го дня МЦ. Группа IІ поделена на 2 подгруппы: 46 пациенток – с мультифолликулярными
яичниками, 25 пациенток – с СПКЯ. Из группы сравнения 46 пациенткам был произведен ПЭ в цикле стимуляции, у 25 пациенток в связи с высоким риском развития СГЯ произведена криоконсервация эмбрионов и последующий их перенос в следующем МЦ.

Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета прикладных программ
Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc (США). Статистически значимыми считали отличия при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента
корреляции Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.

В работе были использованы следующие схемы стимуляции суперовуляции:
· стимуляция суперовуляции по стандартному протоколу с антагонистом ГнРГ проводилась со
2–3-го дня МЦ препаратом рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) в стартово...

Калинина Е.А., Березикова М.В., Бурменская О.В., Подрез Л.А.