Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия в диагностике ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца

Обзор посвящен диагностическим возможностям однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия (АТФ) в выявлении ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Рассматриваются современные проблемы и ограничения, возникающие при проведении фармакологических нагрузочных проб в радиоизотопной диагностике. Обсуждаются механизмы вазодилатирующего эффекта АТФ в свете современных представлений о системе пуриновых рецепторов. Приводится подробное описание методики проведения фармакологической пробы с АТФ, противопоказаний и возможных побочных эффектов, а также широко освещается опыт зарубежных исследований с использованием АТФ в качестве препарата для проведения фармакологических проб в целях верификации ишемии миокарда у больных ИБС.

В клинической практике при проведении радиоизотопных исследований сердца с целью верификации ишемии миокарда используется проба с физической нагрузкой. Однако при блокаде левой ножки пучка Гиса, искусственном водителе ритма сердца, синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, ранней реполяризации желудочков, а также в случае неспособности пациента достичь требуемого уровня физической нагрузки в связи с детренированностью, заболеваниями нижних конеч­ностей проведение пробы с физической нагрузкой не представляется возможным.

По данным С. Orlandi, у 30—50% пациентов при про­ведении сцинтиграфии миокарда в сочетании с нагру­зочными тестами невозможно получить информативные результаты исследований [1]. В случаях недостаточной информативности пробы с физической нагрузкой или при отрицательных результатах у больных с клиничес­кой картиной ишемической болезни сердца (ИБС) аль­тернативным методом при проведении радионуклидных исследований перфузии миокарда является фармаколо­гический нагрузочный тест.

Согласно рекомендациям ACC/AHA/ASNC 2003 г. [2], проведение нагрузочной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) миокарда в соче­тании с фармакологическими пробами в целях вери­фикации ИБС показано пациентам с блокадой левой ножки пучка Гиса или искусственным водителем ритма сердца (класс I, уровень доказанности В), а также паци­ентам, не способным переносить физическую нагрузку, для определения выраженности, распространенности и локализации ишемии миокарда, оценки функцио­нальной значимости пограничных стенозов коронарных артерий — КА (класс I, уровень доказанности В) или при изменении клинических симптомов для переоценки риска сердечно-сосудистых событий (класс I, уровень доказанности С).

В качестве препаратов для фармакологических проб традиционно используются добутамин, оказывающий инотропно-хронотропное действие, а также аденозин и дипиридамол, вызывающие мощный вазодилатирующий эффект. Вазодилататоры на основании их взаимодейс­твия с пуриновыми рецепторами делятся на неселектив­ные (дипиридамол, аденозин, АТФ) и селективные аго­нисты (регаденозон, биноденозон, ападенозон) (рис. 1).

Рисунок. Подтипы аденозиновых рецепторов и механизм действия (модифицировано из Gemignani and Abbott [3, 4]).

В США почти 50% всех радионуклидных исследова­ний, проводимых ежегодно у пациентов с предполагае­мым диагнозом ИБС, выполняется в сочетании с фар­макологическими нагрузочными тестами. При этом для фармакологических проб наиболее широко используется регаденозон (68% исследований), аденозин применяется только в 15%, дипиридамол — в 13% и добутамин — в 4% исследований [3, 4].

Селективный агонист А2А-аденозиновых рецепторов регаденозон, утвержденный Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препара­тов США (FDA) в качестве нагрузочного фактора в 2008 г., до настоящего времени не зарегистрирован в России.

В последние годы на российском фармацевтическом рынке аденозин также отсутствует. До недавнего вре­мени основным препаратом, применяемым в клини­ческой практике для проведения фармакологических проб, оставался дипиридамол. Однако использование дипиридамола — конкурентного ингибитора аденозиндезаминазы, связано с определенными ограничениями. Продолжительность и выраженность его вазодилатирующего эффекта, опосредованного повышением уровня эндогенного аденозина, может значительно варьировать у различных пациентов, в связи с чем необходимо введение препарата в больших дозах или в сочетании с атропином, что может быть причиной выраженных нежелательных эффектов, обусловливающих необходимость применения антидота аминофиллина.

Таким образом, в настоящее время выбор препаратов для проведения фармакологических проб в целях верифи­кации ишемии миокарда в нашей стране представляется ограниченным.

Ряд зарубежных авторов [5—9] предложили использо­вать в качестве фармакологического средства при про­ведении радионуклидных исследований перфузии миокарда аденозинтрифосфат натрия (АТФ), применяемый в кардиологической практике для купирования парок­сизмальных суправентрикулярных тахикардий. АТФ натрия является неселективным агонистом аденозиновых рецепторов, индуцирующим выраженную дилатацию как коронарных микрососудов [10], так и эпикардиальных КА [11].

В патогенезе развивающихся под действием АТФ ише­мических изменений играет роль синдром «обкрадыва­ния», возникающий за счет меньшего прироста объем­ного кровотока в пораженных артериях, что приводит к выраженной неоднородности кровоснабжения, создает возможность контрастного распределения радиофармацевтического препарата при его введении в сосудистое русло. Использование АТФ в фармакологических про­бах нашло широкое приме...

Карпова И.Е., Самойленко Л.Е., Соболева Г.Н., Сергиенко В.Б., Карпов Ю.А.