Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия в диагностике ишемии миокарда у больных с микроваскулярной стенокардией

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2014.7.4-8

17.07.2014
978

Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а

Цель исследования — определение диагностических возможностей однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) миокарда с 99mТс-метоксиизобутилизонитрилом (99mТс-МИБИ) в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия (АТФ) по сравнению с нагрузочной пробой в выявлении ишемии миокарда у больных микроваскулярной стенокардией (МС). В  исследование были включены 25 пациентов с клинической картиной стенокардии и положительными результатами нагрузочных тес-
тов при ангиографически неизмененных коронарных артериях. По 3-дневному протоколу проводилась ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ:
в покое, в сочетании с велоэргометрической (ВЭМ) пробой (ОЭКТ-ВЭМ), фармакологической пробой с АТФ (ОЭКТ-АТФ). Перфузию миокарда левого желудочка оценивали по 20-сегментарной модели в баллах от 0 до 4. При сопоставлении результатов исследований ОЭКТ-ВЭМ и ОЭКТ-АТФ выявлены нарушения перфузии миокарда легкой степени у 43% пациентов против 50%; умеренной — в 19% случаях против 12,5% и тяжелой — в 5% случаев против 16,7% соответственно. Таким образом, результаты исследования демонстрируют высокую диагностическую ценность ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с АТФ в выявлении ишемии миокарда у больных МС, сопоставимую с ОЭКТ миокарда в сочетании с нагрузочной пробой.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества по лечению стабильной стенокардии [1], состояние, характеризующееся клинической картиной стенокардии напряжения, положительными результатами исследований, подтверждающими наличие ишемии миокарда, и ангиографически неизмененными субэпикардиальными коронарными артериями, обозначается термином «микроваскулярная стенокардия» (МВС). В качестве одной из возможных причин снижения резерва миокардиальной перфузии и развития ишемии миокарда у больных МВС рассматривается дисфункция эндотелия микрососудов [2—8].

Наиболее доступным неинвазивным методом, позволяющим оценить функциональную значимость микроваскулярных нарушений коронарного русла, в том числе вследствие дисфункции эндотелия, у этих пациентов является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) миокарда в сочетании с нагрузочными и фармакологическими пробами.

Целью нашего исследования явилось определение диагностических возможностей ОЭКТ миокарда с 99мТс-метоксиизобутилизонитрилом (99mТс-МИБИ) в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия (АТФ) по сравнению с нагрузочной пробой в выявлении ишемии миокарда у больных МВС.

Материал и методы

В исследование включали пациентов с клинической картиной стенокардии напряжения, документированной ишемией миокарда, по данным суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру или нагрузочных тестов (снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера не менее 1 мм, измеренное на расстоянии 80 мс от точки j, в двух отведениях и более), и интактными или малоизмененными (со стенозом просвета до 20%) коронарными артериями, по данным коронарографии.

Пациенты со стабильной симптоматической или эссенциальной артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда левого желудочка, заболеваниями клапанов сердца, аномалиями развития коронарных артерий, миокардиальными мостиками, кардиомиопатиями, нарушениями ритма и проводимости сердца, перенесенным инфарктом миокарда, сахарным диабетом и другой тяжелой эндокринной патологией, бронхиальной астмой, системными аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, дыхательной, печеночной и почечной недостаточностью в исследование не включались.

Все пациенты давали письменное информированное согласие на проведение ОЭКТ миокарда в сочетании с фармакологической пробой с АТФ.

Методика проведения ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ в сочетании с нагрузочной и фармакологической пробой с АТФ. В соответствии с целями исследования вся антиангинальная терапия была отменена за 48 ч до проведения исследования.

Исследование перфузии миокарда методом ОЭКТ проводили на двухдетекторной ротационной гамма-камере Philips ADAC SkyLight с синхронизацией с ЭКГ, через 1 ч после внутривенного введения радиофармпрепарата (РФП) 99mТс-МИБИ активностью 370—444 МБк. Исследование выполняли по трехдневному протоколу. В 1-й день проводили исследование в покое, на 2-й день — в сочетании с велоэргометрической (ВЭМ) пробой, которая выполнялась на аппарате Astrocard Polysystem-FS по стандартному протоколу Bruce.

При достижении критериев прекращения нагрузочной пробы внутривенно вводили РФП активностью 370—444 МБк, после чего пациент продолжал выполнять нагрузку в течение 1 мин. На 3-й день ОЭКТ миокарда проводили в сочетании с фармакологической пробой с АТФ.

Реконструкцию изображений выполняли в трех ортогональных плоскостях с формированием косых срезов и математической обработкой результатов с помощью системы PACS Philips JetStream с применением программ AutoSPECT, QPS/QGS AutoQUANT с построением гистограмм относительного распределения индикатора в системе полярных координат («бычий глаз»). Перфузию миокарда левого желудочка оценивали по 20-сегментарной модели в баллах от 0 до 4, где 0 баллов соответствует нормальной перфузии, 1 — умеренным, 2 — выраженным, 3 — тяжелым нарушениям перфузии миокарда, 4 — отсутствию накопления РФП.

Фармакологическую пробу с АТФ проводили по протоколу, указанному в работе M. Miyagawa и соавт. [9]. Исследование выполняли натощак, в положении больного лежа на спине.

За 24 ч исключалось употребление чая, кофе, препаратов, содержащих кофеин.

В течение 5 мин вводили 1% раствор АТФ через периферический венозный катетер с помощью шприцевого инфузионного дозатора с постоянной скоростью 0,16 мг/кг/мин.

Через 3 мин от начала инфузии АТФ или при появлении загрудинных болей и/или ишемической динамики на ЭКГ, не прерывая инфузии, внутривенно болюсно вводили 99mТс-МИБИ той же активности, что и при ВЭМ-пробе с последующим промыванием катетера 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида.

В случаях развития выраженных побочных эффектов внутривенно медленно вводили раствор эуфиллина в дозе 4 мг/кг.

Фармакологическую пробу проводили под непрерывным контролем ЭКГ с помощью мониторирования в 12 отведениях. Гемодинамические параметры (артериальное давление — АД, частоту сердечных сокращений — ЧСС) регистрировали исходно, на каждой минуте инфузии и в течение 3 мин после ее окончания.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета компьютерных программ Origin 5. Результаты в таблицах представлены в виде М±SD (средней величины и стандартного отклонения).

Результаты

В исследование были включены 25 некурящих пациентов в возрасте от 30 до 65 лет, из них 23 (92%) женщины. Клиническая характеристика пациентов представлена в  табл. 1.

ВЭМ-проба проведена 21 из 25 пациентов. Результаты пробы были положительными у 14 (67%) из 21 пациентов. У 6 больных ВЭМ-проба отрицательная и у 1 больной не доведена до субмаксимальной ЧСС. Средняя продолжительность нагрузки у пациентов с положительными результатами ВЭМ-пробы составила 428,5±180,04 с.

При анализе результатов ОЭКТ миокарда в покое и в сочетании с ВЭМ-пробой у 14 (67%) больных из 21 выявлялись преходящие дефекты перфузии, у 7 (33%) распределение РФП было в пределах нормы.

Фармакологическая проба с АТФ завершена у всех пациентов. У 22 (88%) из 25 пациентов на фоне инфузии АТФ развился приступ стенокардии различной интенсивности, при этом ишемическая динамика на ЭКГ при проведении пробы зарегистрирована у 20 (80%) больных. Средняя продолжительность фармакологической пробы с АТФ у больных с ишемическими изменениями на ЭКГ составила 161,1±77,3 с.

У 76% пациентов во время инфузии АТФ наблюдались различные побочные эффекты: чувство нехватки воздуха (52%),преходящие нарушения проводимости (8%), головная боль (24%), прилив жара (24%), тяжесть в эпигастральной области и тошнота (4%). В большинстве случаев негативные реакции были кратковременными, легкой степени тяжести и купировались самостоятельно после прекращения инфузии АТФ.

Гемодинамические эффекты, вызванные внутривенным введением АТФ, отмечались в виде увеличения ЧСС и незначительного повышения уровней систолического и диастолического АД (табл. 2). Нормализация гемодинамических показателей происходила в пределах 3 мин после окончания инфузии.

При анализе результатов ОЭКТ миокарда в сочетании с фармакологической пробой с АТФ у 19 (79,2%) из 24 больных МВС выявлялись преходящие дефекты перфузии различной степени выраженности, при этом у 14 пациентов наблюдались множественные дефекты перфузии, у 5 (20,8%) — ухудшения перфузии миокарда на фоне инфузии АТФ не зарегистрировано. При сопоставлении локализации выявленных преходящих нарушений перфузии у 15 (79%) из 19 больных МВС наблюдалось частичное или полное совпадение по результатам обеих проб.

Следует отметить, что при проведении ОЭКТ миокарда с пробой с АТФ значительно чаще наблюдались приступы стенокардии в сочетании с другими критериями ишемии (динамикой сегмента ST на ЭКГ или преходящими дефектами перфузии), а выявление преходящих дефектов перфузии отдель-но или в совокупности с ишемической динамикой на ЭКГ чаще отмечалось при проведении ОЭКТ-ВЭМ (рис. 1).

В качестве клинического примера приводим результаты обследования пациентки К., 64 лет, обратившейся в Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова с жалобами на сжимающие боли за грудиной и ноющие боли в левой половине грудной клетки, возникающие без четкой связи с физической нагрузкой, продолжительностью от 5 до 30—60 мин, а также на чувство нехватки воздуха при умеренных физических нагрузках.

Боли в грудной клетке, в том числе загрудинные, беспокоят около 2 лет. Наблюдалась амбулаторно по месту жительства с диагнозом: астено-вегетативный синдром.

По данным обследования методами суточного мониторирования ЭКГ, ишемические изменения не регистрировались. В январе 2012 г. по поводу интенсивных ноющих болей за грудиной вызывала бригаду скорой медицинской помощи, на ЭКГ регистрировалась депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях более 1 мм. Пациентка госпитализирована в ГКБ с диагнозом: ИБС (нестабильная стенокардия). По данным обследования: повышения уровня кардиоспецифических ферментов не отмечалось. На фоне терапии нитратами, гепарином, аспирином, клопидогрелом, бисопрололом, лозартаном четкого положительного эффекта не наблюдалось. В связи с сохраняющимися после выписки приступами загрудинных болей рекомендовано проведение диагностической коронарографии.

Семейный анамнез не отягощен. Не курит. Менопауза более 10 лет.

При осмотре состояние больной удовлетворительное, патологических симптомов нет. Показатели клинического, биохимического анализов крови, а также уровни гормонов щитовидной железы в пределах нормы. По данным ЭКГ в покое, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ изменений не обнаружено. Выполнена эхокардио­графия с физической нагрузкой: достигнута субмаксимальная ЧСС. На максимуме нагрузки отмечалась безболевая косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST 1—1,5 мм, нарушения локальной сократимости ЛЖ не отмечалось. Толерантность к нагрузке низкая.

С учетом жалоб, анамнестических данных и сомнительных результатов диагностических тестов выполнена диагностическая коронарография, по результатам которой выявлены интактные эпикардиальные коронарные артерии.

Для верификации ишемии миокарда и уточнения диагноза ИБС при неизмененных коронарных артериях проведена ОЭКТ в сочетании с ВЭМ-пробой и фармакологической пробой с АТФ. Нагрузочная ВЭМ-проба расценена как сомнительная. На фоне исходно сниженного сегмента ST—T («корытообразного» характера) до 0,7 мм в отведениях V4—V6 на высоте нагрузки отмечалось углубление депрессий до 2 мм, сохраняющееся до 1 мм в восстановительном периоде. Жалоб на типичные болевые ощущения в грудной клетке не было. По данным ОЭКТ, выявлены признаки умеренно выраженной стойкой гипоперфузии миокарда нижнебоковой (в апикальном сегменте) локализации, вероятно, вследствие мелкоочагового фиброза, а также признаки преходящей ишемии миокарда боковой, заднебоковой и переднеперегородочной локализаций (рис. 2).

Пациентке также выполнена фармакологическая проба с АТФ. Инфузию АТФ осуществляли со скоростью 0,16 мг/кг/мин. На 3-й минуте введения АТФ пациентка отметила выраженное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся снижением сегмента ST 1 мм в отведениях II, III, avF, V5—V6 косонисходящего характера при ЧСС 110 уд/мин.

По данным ОЭКТ, в ответ на введение АТФ регистрируются достоверные признаки ишемии миокарда переднеперегородочной, заднебоковой и базальной боковой локализаций.

Таким образом, по результатам обследования выставлен диагноз: ИБС при неизмененных коронарных артериях (стенокардия напряжения II функционального класса).

В данном клиническом случае применение дополнительных методов диагностики (ОЭКТ миокарда в сочетании с нагрузочной и фармакологической пробами) позволило верифицировать ишемию миокарда у пациентки с нетипичной клинической картиной стенокардии и сомнительными результатами нагрузочных тестов.

Обсуждение

В качестве основных патогенетических звеньев МВС обсуждаются микрососудистая дисфункция с нарушениями эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, что наряду с расстройством автономной регуляции коронарного микроциркуляторного русла, повышением вазоконстрикции на уровне мелких резистивных сосудов, возможно, способствует ограничению вазодилататорного ответа при нагрузке и проявлению субэндокардиальной ишемии миокарда [10—15].

В соответствии с классификацией коронарной микроваскулярной дисфункции, предложенной P.G. Camici и F. Crea [16] и дополненной G.A. Lanza [5], в исследование включали пациентов с микроваскулярной дисфункцией в отсутствие очевидных болезней сердца или системных заболеваний, т.е. с первичной микроваскулярной стенокардией (ПМВС).

Демонстрация микрососудистой дисфункции у таких пациентов основана на подтверждении снижения резерва перфузии миокарда с помощью ОЭКТ или коронарного резерва, по данным позитронно-эмиссионной томографии, в ответ на прямые артериолярные дилататоры (дипиридамол, аденозин, регаденозон).

При выборе вазодилататора для проведения фармакологических проб в сочетании с ОЭКТ миокарда мы остановились на АТФ по ряду причин: недоступности в настоящее время на российском фармацевтическом рынке аденозина и регаденозона, наличия сложностей и ограничений при применении дипиридамола с учетом многолетнего зарубежного опыта безопасного и успешного использования АТФ в качестве диагностического средства при проведении фармакологических проб у больных ИБС [9, 17].

Следует отметить, что в доступной зарубежной и отечественной литературе отсутствуют исследования, выполненные с применением ОЭКТ миокарда в сочетании с фармакологической пробой с АТФ у пациентов МВС.

АТФ является производным аденозина, неселективным агонистом аденозиновых рецепторов, индуцирующим выраженную дилатацию как коронарных микрососудов, так и эпикардиальных коронарных артерий. Сосудорасширяющий эффект АТФ быстро проявляется и быстро исчезает за счет ультракороткого периода полувыведения (менее 20 с). Главной причиной развития побочных эффектов при внутривенном введении АТФ или аденозина является их способность как неселективных агонистов пуриновых рецепторов одновременно воздействовать на собственные рецепторы нескольких подклассов, широко распространенные среди клеток с различной физиологической ролью.

Согласно полученным нами результатам, у больных МВС при проведении фармакологической пробы с АТФ в 76% случаев регистрировались различные побочные эффекты, что несколько чаще, чем у пациентов с ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, по данным литературы (в 56—59% случаев) [9, 18]. Следует отметить, что при использовании аденозина частота развития побочных эффектов достигала 81% [19].

Преходящие нарушения перфузии, свидетельствующие об ишемии миокарда у пациентов с МВС, по данным ОЭКТ, преимущественно ограничены множественными небольшими участками, неоднородно распределенными в различных сосудистых бассейнах, с различной степенью выраженности и распространенности [20].

Результаты данного исследования демонстрируют более выраженные и распространенные нарушения перфузии при проведении ОЭКТ миокарда в сочетании с фармакологической пробой с АТФ при меньшей средней продолжительности тестов (161±77 с против 428±180 с) у пациентов с МВС.

Это может объясняться, во-первых, возможным участием АТФ-Н или продукта его деградации аденозина в патогенезе микроваскулярной дисфункции, во-вторых, индивидуальными особенностями самих пациентов, большей вариабельностью болевого синдрома и различной толерантностью к физическим нагрузкам при проведении ВЭМ-пробы.

По всей вероятности, фармакологическая проба, основанная на фиксированной дозе и скорости введения вазодилататора, более предпочтительна у пациентов с МВС.

По своей сути фармакологическая проба с АТФ является провокационной, и наблюдаемое увеличение выраженности нарушений перфузии, а также появление непривычно интенсивных загрудинных болей у большинства обследованных, возможно, не отражают реально возникающей в повседневной жизни ишемии миокарда у пациентов с МВС, но могут указывать на потенциальное распространение зоны микроваскулярных нарушений в отсутствие медикаментозной коррекции.

В то же время отсутствие нарушений миокардиальной перфузии, по данным ОЭКТ, в сочетании с диагностическими пробами у пациентов, подходящих под определение МВС, не позволяет полностью исключить ишемический генез ангинозных болей, так как нагрузочная или фармакологическая пробы могут быть не доведены до появления диагностических критериев из-за появления несердечных негативных реакций.

Определение чувствительности и специфичности метода ОЭКТ в сочетании с фармакологической пробой с АТФ у больных МВС при ангиографически интактных коронарных артериях, по результатам настоящей работы, представляется затруднительным в связи с отсутствием сравнительного исследования с ПЭТ и небольшой группой обследованных пациентов.

Заключение

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда, выполненная в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия, сопоставима по диагностической значимости с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией в сочетании с велоэргометрической пробой в верификации ишемии миокарда у больных микроваскулярной стенокардией и является доступным неинвазивным методом, позволяющим оценивать резерв перфузии миокарда. Разработанный нами метод диагностики ишемии миокарда у больных микроваскулярной стенокардией признан Советом экспертов Роспатента изобретением [21].

Список литературы

  1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/28/eurheartj.eht296.
  2. Vázquez-Rey E., Kaski J.C. Cardiovascular syndrome X and endothelial dysfunction. Rev Esp Cardiol 2003;56:181—192.
  3. Graf S., Khorsand A., Gwechenberger M. et al. Myocardial perfusion in patients with typical chest pain and normal angiogram. Eur J Clin Invest 2006;36:326—332.
  4. Cannon R.O. 3rd. Microvascular angina and the continuing dilemma of chest pain with normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 2009;54:877—885.
  5. Lanza G.A., Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction: clinical presentation, pathophysiology, and management. Circulation 2010;121:2317—2325.
  6. Kothawade K., Merz C. Microvascular coronary dysfunction in women — pathophysiology, diagnoses, and management. Curr Probl Cardiol 2011;8:291—318.
  7. Merz C.N., Pepine C.J. Syndrome X and Microvascular Coronary Dysfunction. Circulation 2011;124:1477—1480.
  8. Recio-Mayoral A., Rimoldi O.E., Camici P.G. et al. Inflammation and microvascular dysfunction in cardiac syndrome X patients without conventional risk factors for coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:660—667.
  9. Miyagawa M., Kumano S., Sekiya M. et al. Thallium-201 myocardial tomography with intravenous infusion of adenosine triphosphate in diagnosis of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1995;26:1196—1201.
  10. Velmerhort I.A., Raijmakers P.G., Riphagen I.I. et al. Definitions and incidence of cardiac syndrome X: review and analysis of clinical data. Clin Res Cardiol 2010;99:475—481.
  11. Samoilenko L., Sayutina E., Samko A. et al. Acetylcholine-exersise 99mTc-MIBI test in detection of myocardial ischemia due to endothelial dysfunction. Eur J Nucl Med. 1997;24/8:294—297.
  12. Reis S.E., Holubkov R., Conrad Smith A.J. et al. Coronary microvascular dysfunction is highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease: result from the NHLBI WISE study. Am Heart J 2001;141:735—741.
  13. Panting J.R., Gatehouse P.D., Yang G.Z. et al. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Eng J Med 2002;346:1948—1953.
  14. Ong P., Athanasiadis A., Borgulya G. et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol 2012;59:655—662.
  15. Jones E., Eteiba W., Merz N.B. Cardiac syndrome X and microvascular coronary dysfunction. Trends Cardiovasc Med 2012;22:161—168.
  16. Camici P.G., Crea F. Coronary mycrovascular dysfunction. N Eng J Med 2007;356:830—840.
  17. Карпова И.Е., Самойленко Л.Е., Соболева Г.Н. и др. Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия в диагностике ишемии миокарда у больных ИБС. Кардиология 2013;2:91—96.
  18. Qing H.E., Zhiming Y.A., Xue Y.U. et al. Evaluation ot Tc-MIBI myocardial perfusion imaging with intravenous infusion of adenosine triphosphate in diagnosis of coronary artery disease. Chin Med J 2002;115:1603—1607.
  19. Cerqueira M.D., Verani M.S., Schwaiger M. et al. Safety profile of adenosine stress perfusion imaging: results from the adenosine multicenter trial registry. J Am Coll Cardiol 1994;23:384.
  20. Saghari M., Assadi M., Eftekhary M. et al. Frequency and severity of myocardial perfusion abnormalities using Tc-99m MIBI SPECT in cardiac syndrome X. BMC Nucl Med 2006;6:1—8.
  21. Патент на изобретение: Г.Н. Соболева, Л.Е. Самойленко, И.Е. Карпова, В.Б. Сергиенко, Ю.А. Карпов. Способ диагностики ишемии миокарда у больных Кардиальным синдромом Х по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия.

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторах:
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ, Москва
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова
Отдел ангиологии
Карпова И.Е. - аспирант.
Соболева Г.Н. - д.м.н., вед.н.с. отдела.
Отдел радиоизотопной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии
Самойленко Л. Е. - д.м.н., вед.н.с.
Сергиенко В.Б. - д.м.н. проф., руков. отдела.
Карпов Ю.А. - д.м.н. проф., руков. отдела, 1-й зам. ген. директора Комплекса.
Чернышева И. Е. - к.м.н., зам. директора по мед. части ГБУЗ «НПЦ кардиоангиологии ДЗМ».
Иоселиани Д.Г. - д.м.н., проф. член-корр. РАН, директор ГБУЗ «НПЦ кардиоангиологии ДЗМ».
E-mail: irina_kp@inbox.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь