Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия в диагностике ишемии миокарда у больных с микроваскулярной стенокардией

Цель исследования — определение диагностических возможностей однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) миокарда с 99mТс-метоксиизобутилизонитрилом (99mТс-МИБИ) в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия (АТФ) по сравнению с нагрузочной пробой в выявлении ишемии миокарда у больных микроваскулярной стенокардией (МС). В  исследование были включены 25 пациентов с клинической картиной стенокардии и положительными результатами нагрузочных тес-
тов при ангиографически неизмененных коронарных артериях. По 3-дневному протоколу проводилась ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ:
в покое, в сочетании с велоэргометрической (ВЭМ) пробой (ОЭКТ-ВЭМ), фармакологической пробой с АТФ (ОЭКТ-АТФ). Перфузию миокарда левого желудочка оценивали по 20-сегментарной модели в баллах от 0 до 4. При сопоставлении результатов исследований ОЭКТ-ВЭМ и ОЭКТ-АТФ выявлены нарушения перфузии миокарда легкой степени у 43% пациентов против 50%; умеренной — в 19% случаях против 12,5% и тяжелой — в 5% случаев против 16,7% соответственно. Таким образом, результаты исследования демонстрируют высокую диагностическую ценность ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с АТФ в выявлении ишемии миокарда у больных МС, сопоставимую с ОЭКТ миокарда в сочетании с нагрузочной пробой.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества по лечению стабильной стенокардии [1], состояние, характеризующееся клинической картиной стенокардии напряжения, положительными результатами исследований, подтверждающими наличие ишемии миокарда, и ангиографически неизмененными субэпикардиальными коронарными артериями, обозначается термином «микроваскулярная стенокардия» (МВС). В качестве одной из возможных причин снижения резерва миокардиальной перфузии и развития ишемии миокарда у больных МВС рассматривается дисфункция эндотелия микрососудов [2—8].

Наиболее доступным неинвазивным методом, позволяющим оценить функциональную значимость микроваскулярных нарушений коронарного русла, в том числе вследствие дисфункции эндотелия, у этих пациентов является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) миокарда в сочетании с нагрузочными и фармакологическими пробами.

Целью нашего исследования явилось определение диагностических возможностей ОЭКТ миокарда с 99мТс-метоксиизобутилизонитрилом (99mТс-МИБИ) в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия (АТФ) по сравнению с нагрузочной пробой в выявлении ишемии миокарда у больных МВС.

Материал и методы

В исследование включали пациентов с клинической картиной стенокардии напряжения, документированной ишемией миокарда, по данным суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру или нагрузочных тестов (снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера не менее 1 мм, измеренное на расстоянии 80 мс от точки j, в двух отведениях и более), и интактными или малоизмененными (со стенозом просвета до 20%) коронарными артериями, по данным коронарографии.

Пациенты со стабильной симптоматической или эссенциальной артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда левого желудочка, заболеваниями клапанов сердца, аномалиями развития коронарных артерий, миокардиальными мостиками, кардиомиопатиями, нарушениями ритма и проводимости сердца, перенесенным инфарктом миокарда, сахарным диабетом и другой тяжелой эндокринной патологией, бронхиальной астмой, системными аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, дыхательной, печеночной и почечной недостаточностью в исследование не включались.

Все пациенты давали письменное информированное согласие на проведение ОЭКТ миокарда в сочетании с фармакологической пробой с АТФ.

Методика проведения ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ в сочетании с нагрузочной и фармакологической пробой с АТФ. В соответствии с целями исследования вся антиангинальная терапия была отменена за 48 ч до проведения исследования.

Исследование перфузии миокарда методом ОЭКТ проводили на двухдетекторной ротационной гамма-камере Philips ADAC SkyLight с синхронизацией с ЭКГ, через 1 ч после внутривенного введения радиофармпрепарата (РФП) 99mТс-МИБИ активностью 370—444 МБк. Исследование выполняли по трехдневному протоколу. В 1-й день проводили исследование в покое, на 2-й день — в сочетании с велоэргометрической (ВЭМ) пробой, которая выполнялась на аппарате Astrocard Polysystem-FS по стандартному протоколу Bruce.

При достижении критериев прекращения нагрузочной пробы внутривенно вводили РФП активностью 370—444 МБк, после чего пациент продолжал выполнять нагрузку в течение 1 мин. На 3-й день ОЭКТ миокарда проводили в сочетании с фармакологической пробой с АТФ.

Реконструкцию изображений выполняли в трех ортогональных плоскостях с формированием косых срезов и математической обработкой результатов с помощью системы PACS Philips JetStream с применением программ AutoSPECT, QPS/QGS AutoQUANT с построением гистограмм относительного распределения индикатора в системе полярных координат («бычий глаз»). Перфузию миокарда левого желудочка оценивали по 20-сегментарной модели в баллах от 0 до 4, где 0 баллов соответствует нормальной перфузии, 1 — умеренным, 2 — выраженным, 3 — тяжелым нарушениям перфузии миокарда, 4 — отсутствию накопления РФП.

Фармакологическую пробу с АТФ проводили по протоколу, указанному в работе M. Miyagawa и соавт. [9]. Исследование выполняли натощак, в положении больного лежа на спине.

За 24 ч исключалось употребление чая, кофе, препаратов, содержащих кофеин.

В течение 5 мин вводили 1% раствор АТФ через периферический венозный катетер с помощью шприцевого инфузионного дозатора с постоянной скоростью 0,16 мг/кг/мин.

Через 3 мин от начала ...

Карпова И.Е., Самойленко Л.Е., Соболева Г.Н., Сергиенко В.Б., Карпов Ю.А., Чернышева И.Е., Иоселиани Д.Г.