Применение полиненасыщенных жирных кислот при сердечной недостаточности

Несмотря на очевидные успехи современной терапии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежне­му характеризуется плохим прогнозом и высокой частотой госпитализаций во всем мире, в том числе в России [1, 2].

В настоящее время сложилась весьма парадоксальная ситуация в области тактики лечения больных с ХСН. С одной стороны, мы с сожалением вынуждены признать, что многие больные с сердечной недостаточностью (СН) по тем или иным причинам не принимают препараты, эффективность которых доказана в крупных исследованиях и которые реко­мендованы в соответствующих руководствах [3]. С другой стороны, предлагаемый в рекомендациях «усредненный» подход к столь гетерогенному заболеванию, как СН, при всей своей привлекательности никак не может считаться оптимальным. Поэтому медицинская общественность стоит перед дилеммой: с одной стороны, необходимо повышать качество лечения в целом, с другой — следует стремиться к индивидуализированному подходу к каждому больному. Последнее напрямую связано с обнаружением в ходе клини­ческих испытаний подгрупп больных, у которых отмечается максимальный положительный эффект от того или иного вида лечения.

Основными причинами, приводящими к развитию СН, в настоящее время являются ишемическая болезнь серд­ца (ИБС) и артериальная гипертония, причем пациенты с этими заболеваниями чаще умирают от желудочковых аритмий и прогрессирующей СН, а не от острых сердечно­сосудистых осложнений — ССО (инфаркт миокарда — ИМ, инсульт), как считалось ранее [4, 5]. Соответственно снижа­ется эффективность традиционных препаратов, применя­емых для профилактики сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ИБС. Так, эффективность статинов не была подтверждена в исследованиях CORONA и GISSI-HF, даже у пациентов с ХСН ишемической этиологии.

Из-за наметившейся паузы в создании новых лекарствен­ных средств лечения СН внимание медицинской обще­ственности привлекла возможность использования с целью профилактики и лечения СН полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК), причем предпочтение должно отда­ваться стандартизированным, рецептурным препаратам ω-3 ПНЖК, которые производятся в соответствии со строги­ми спецификациями, не предусматривающими наличие примесей. Одними из таких препаратов являются омакор, содержащий 90% этиловых эфиров ω-3 ПНЖК — эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) и докозагексаеновой кислоты (ДГК) в соотношении 1,2:1, и ловаза.

Пусковым моментом к изучению сердечно-сосудис­тых эффектов ω-3 ПНЖК послужило сообщение H. Bang и J. Dyerberg, которые еще 40 лет назад представили интри­гующие данные о высокой эффективности ω-3 ПНЖК при заболеваниях сердца (прежде всего ЭПК и ДГК) [6] (рис. 1).

Рисунок 1. Химическая структура и пути превращения линолевой кислоты иα-линолевой кислоты (АЛК) в более длинные производные (длинноцепочечные жирные кислоты или жирные кислоты с более высокой степенью ненасыщенности).

В семействе ω-6 линолевая кислота с помощью Δ6-десатуразы превращается в γ-линоленовую кислоту (18:3 ω-6); в дальнейшем γ-линоленовая кислота с помощью элонгазы удлиняется до дигомогаммалиноленовой кислоты (20:3 ω-6). В свою очередь дигомогаммалиноленовая кислота с помощью Δ5-десатуразы десатурируется до арахидоновой кислоты (20:4 ω-6).

С помощью того же набора ферментов АЛК из семейства ω-3 превращается в ЭПК (20:5 ω-3). Последующее превращение ЭПК в ДГК (22:6 ω-3) включает добавление атомов углерода с образованием сначала докозапетаеновой кислоты (ДПК; 22:5 ω-3), а затем 24:5 ω-3 с последующей десатурацией до 24:6 ω-3. Удаление 2 атомов углерода из 24:6 ω-3 посредством β-окисления приводит к образованию ДГК (весь комплекс превращения ЭПК в ДГК также известен как шунт Спречера). ЭПК и ДГК как наиболее важные ω-3 ПНЖК выделены [по Raffaele De Caterina, M.D. Ph. D.].

Механизм действия и метаболизм ПНЖК

ПНЖК воздействуют на внутриклеточную передачу сиг­налов, главным образом, за счет своего превращения в глицерофосфолипиды с последующим включением в клеточ­ные мембраны (см. рис. 1). Условно все биологические эффекты ПНЖК можно разделить на 3 основные категории: 1) эффекты, связанные с высвобождением биологических медиаторов; 2) непосредственное влияние на ионные каналы (антиаритмическое действие); 3) изменение свойств клеточ­ной мембраны, для чего требуется включение в клеточные фосфолипиды.

ω-3 ПНЖК высвобождаются из клеточной мембраны под действием фосфолипазы A2, которая индуцируется рядом стимулов, и поступают в качестве сигнальных молекул в ряд сигнальных путей (как классических, так и недавно обна­руженных). К классическим путям относят реакции, ката­лизируемые циклооксигеназами и липоксигеназами; в ходе этих реакций ω-3 ПНЖК превращаются в биологически активные эйкозаноиды: простагландины, тромбоксаны и лейкотриены. Тромбоксаны и лейкотриены, образованные из ω-3 ПНЖК по классическим путям, относятся к локаль­ным медиаторам и по силе своего воздействия значительно уступают производным ω-6 ПНЖК. Кроме того, ω-3 ПНЖК могут превращаться в биологически активные эпоксиды, спирты, диолы и кетоны через недавно обнаруженные сиг­нальные пути. Ряд медиаторов этих сигнальных путей оказы­вает мощное противовоспалительное действие и способству­ет скорейше...

Середович В.В., Скворцов А.А., Терещенко С.Н.