Применение препаратов гиалуроновой кислоты при лечении остеоартрита суставов кистей и коленного сустава

Аннотация. Изменения, происходящие в синовиальной мембране и синовиальной жидкости, находятся в центре внимания специалистов. В статье обсуждается состав синовиальной жидкости, функционирующей как среда, через которую перемещаются питательные вещества и регуляторные цитокины. Одним из ее компонентов является гиалуроновая кислота (ГК) – высокомолекулярное вещество из группы гликозаминогликанов, способствующее удержанию влаги и сохранению эластичности хряща. Представлены сведения о строении, роли, взаимодействии ГК с цитокинами и другими молекулами. Изменение структуры и количества ГК в синовиальной жидкости сопровождается снижением защитной функции последней по отношению к тканям сустава, способствует прогрессированию остеоартрита. В статье отмечается, что концепция вискосуплементации – введения экзогенной гиалуроновой кислоты – считается обоснованной, а замещение патологически измененных молекул позволяет улучшить реологические свойства синовиальной жидкости, стимулировать синтез эндогенной ГК, сохранить подвижность суставов, снизить интенсивность болевого синдрома. Приведены результаты клинических исследований, подтверждающих данное положение на примере внутрисуставного введения ГК в коленные суставы и суставы кисти. Особое внимание уделено препарату Ферматрон, эффективность и безопасность которого подтверждены международными и российскими исследованиями.

Ревматические и мышечно-скелетные заболевания занимают одно из лидирующих мест в структуре общей заболеваемости и представлены прежде всего неспецифической болью в спине, остеоартритом, патологическими изменениями околосуставных мягких тканей (тендинитами, бурситами, теносиновитами, миалгиями разной локализации).

В соответствии с Международной классификацией болезней-10 (МКБ-10) остеоартрит (ОА), или остеоартроз, – наиболее распространенное хроническое заболевание суставов (мелких, средних, крупных). Согласно международным данным, в 2017 г. в мире от ОА страдали 303 млн человек [1]. Анализ заболеваемости взрослого населения России показал, что с диагнозом ОА в 2016 г. было зарегистрировано 4 285 464 человека, т.е. 3646,3 случая на 100 тыс. взрослого населения, при этом первичная заболеваемость составила 683,4 случая на 100 тыс. взрослого населения [2]. За период с 2000 по 2010 г. число больных ОА в России увеличилось в 2,5 раза [3].

ОА занимает одно из лидирующих мест среди медицинских причин снижения качества жизни и по количеству потерянных лет трудоспособной жизни (Years Lost due to Disability, YLD), уступая лишь болям в спине и шее. При этом большинство исследователей отмечает, что болезнь помолодела. Клинические и рентгенологические признаки ОА отмечаются в возрасте 30–40 лет и моложе.

Долгие годы в определении ОА делался акцент на то, что это «гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц» [4]. Более того, преобладало мнение о том, что это дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов с преимущественным поражением хряща. По мере изучения ОА и накопления данных было показано, что при этом заболевании происходит не только потеря хрящевой массы, но и нарушение ремоделирования субхондральной кости, формирование остеофитов, отек костного мозга, изменения капсулы сустава, связок и периартикулярных мышц [5]. Установлено, что в основе ОА преобладает клеточный стресс и деградация экстрацеллюлярного матрикса, инициирующие микро- и макроповреждения, активацию неадекватного восстановительного ответа, запус­кающие провоспалительные пути врожденного иммунитета. Болезнь начинается как молекулярное расстройство (нарушение метаболизма тканей сустава) с последующими анатомическими и/или физиологическими расстройствами (характеризуется деградацией хряща, нарушением ремоделирования кости, формированием остеофитов, воспалением сустава и снижением функции сустава) [6].

В связи с этим отдельное внимание стало уделяться изменениям в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость функционирует как среда, через которую перемещаются питательные вещества и регуляторные цитокины, а также как лубрикант и амортизатор благодаря содержащимся в ней молекулам, снижающим трение и изнашивание суставных поверхностей. К таким молекулам относятся в первую очередь протеогликан 4 (PRG4), поверхностно-активные фосфолипиды и гиалуроновая кислота [7].

Гиалуроновая кислота (ГК) – высокомолекулярное вещество группы гликозаминогликанов, состоящее из повторяющихся фрагментов β-1,4-D-глюкуроновой кислоты и β-1,3-N-ацетилглюкозамина [8–10]. Она обладает такими важными физико-химическими свойствами, как вязкоэластичность и способность удерживать влагу. По мере прогрессирования ОА происходит снижение концентрации и деполимеризация ГК с образованием менее крупных молекул (2700–4500 кДа и коротких цепей (вызывающих увеличение количества провоспалительных цитокинов) весом 300 кДа и менее против изначально 6500–10 900 кДа); это неизбежно меняет свойства синовиальной жидкости, снижая ее защитную функцию по отношению к тканям сустава [11–13]. Установлено, что ГК способна влиять на интенсивность процессов ангиогенеза, причем эффект зависит от концентрации и молекулярной массы гиалуроната: высокая концентрация и молекулярная масса ингибируют формирование капиллярной сети, а низкомолекулярные соединения, напротив, способствуют неоангиогенезу. Высказываются предположения, что аваскулярность полости сустава обеспечивается в том числе именно противодействием ГК формированию сосудов [14, 15].

ГК может связываться с рецепторами CD44, что приводит к множеству разнообразных эфф...

И.С. Дыдыкина, Е.В. Арутюнова, П.С. Коваленко, Е.В. Николаева