Применение противомикробной терапии в отделениях интенсивной терапии

Свыше половины больных, госпитализированных в отделения (блоки) интенсивной терапии (ОИТ), получают лечение противомикробными препаратами; в большинстве случаев — по поводу внебольничных и/или нозокомиальных (больничных) инфекций [1–3].

Показания к применению антибактериальных препаратов в ОИТ аналогичны таковым для всех других находящихся в стационаре пациентов, однако выбор используемых средств в значительной степени зависит от специфических особенностей находящихся в ОИТ больных (выраженность заболевания, иммунодепрессия, полиорганная недостаточность), характера клинических проявлений инфекции (тяжелый сепсис, септический шок, нарушения свертывания, дыхательная недостаточность), её типа (катетерная бактериемия, ассоциируемая с механической вентиляцией легких, пневмония) и бактериологических свойств инфицирующих патогенов. В целом ряде исследований установлена тесная взаимосвязь между характером использования антибактериальных препаратов и развитием резистентности к ним, а также риском колонизации внутрибольничных патогенов [4–6]. Особенно важное значение это обстоятельство имеет для ОИТ, где госпитальная мультирезистентная инфекция может стать одним из критических факторов, прямо влияющих на характер исходов у находящихся здесь больных.

У большинства пациентов лечение антибиотиками начинается ещё до идентификации микробного возбудителя (эмпирическая терапия). Выбор антибактериальных препаратов для её проведения должен базироваться на учете характеристик предполагаемого инфицирующего агента, свойств антибиотиков и особенностей пациентов, рассматриваемых в тесной взаимосвязи.

По имеющимся данным, в 25–50 % случаев антибиотики назначаются неправильно из-за ошибок в диагностике, выборе препаратов, дозировок или продолжительности лечения [7, 8]. Это послужило основанием для разработки многочисленных правил и рекомендаций по адекватному проведению антибактериальной терапии, но их внедрение в практику работы ОИТ оказалось непростой задачей, значительно более трудной, чем в отношении других категорий больных. Ниже будут рассмотрены основные проблемы проведения антибактериальной терапии в ОИТ и сформулированы некоторые рекомендации по повышению её качества.

Основные тенденции использования антибиотиков в ОИТ

Несколько многоцентровых исследований, проведенных за последние годы, свидетельствуют о широком использовании антибактериальных препаратов в ОИТ. Так, европейское исследование EPIC [1] показало, что на день сбора данных 62,3 % находящихся в ОИТ больных получали по крайней мере один антибиотик. В исследовании, посвященном рассмотрению распространенности нозокомиальных инфекций в Испании (SPINE), было обнаружено, что антибактериальная терапия назначалась 51 % находящихся в критическом состоянии пациентов, причем на их долю приходилось 5 % всего потребления антибиотиков в госпиталях [2]. В другом крупном исследовании, осуществлявшемся в 1994–98 гг., продемонстрировано, что в этот период антибактериальную терапию получали в среднем 49,3 % госпитализированных в ОИТ больных (от 33,6 % до 53,4 %) [3]. Более тяжелые и длительно находящиеся в ОИТ пациенты обычно получали антибактериальную терапию, включающую несколько антибиотиков. Как правило, в ОИТ применялись препараты с широким спектром действия, из них наиболее часто — цефалоспорины III поколения, аминогликозиды и пенициллины широкого спектра. Для лечения мультирезистентных грамположительных инфекций многие больные получали антибиотики из группы гликопептидов. Данные об использовавшихся в ОИТ антибактериальных препаратах представлены в таблице 1.

Основные принципы использования антибактериальных препаратов в ОИТ

У тяжелых больных, находящихся в ОИТ, раннее назначение антибактериальной терапии при подозрении на наличие инфекционного процесса может существенно влиять на риск таких исходов, как бактериемия, пневмония, менингит и т. д. Так, в частности, у пациентов с абдоминальной инфекцией или пневмонией, ассоциируемой с аппаратным дыханием, рано начатое адекватное лечение антибиотиками рассматривается в качестве независимого предиктора выздоровления, а проведение неадекватной антибактериальной терапии, напротив, ухудшает прогноз [9, 10].

Признаками, позволяющими предполагать наличие инфекционного процесса, являются такие проявления системной воспалительной реакции, как лихорадка, тахикардия, учащенное дыхание, озноб. Их появление в сочетании с локальными симптомами инфекционного процесса (крепитация и хрипы в легких, гнойная мокрота, признаки раздражения брюшины, гнойное отделяемое в месте установки катетера и т. д.) позволяет выбрать наиболее приемлемую антибактериальную терапию в соответствии со специально разработанными терапевтическими протоколами (стандартами) для каждого типа инфекции, которые должны быть адаптированы к условиям конкретного лечебного учреждения. Части больных в ОИТ антибактериальная терапия назначается в рамках послеоперационного лечения или для профилактик...

!-->

В.М. Полонский