Применение ривароксабана для вторичной профилактики инсульта в реальной клинической практике. Результаты российского проспективного многоцентрового наблюдательного исследования Neuro-Xar

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.4.49-53

18.04.2016
530

ФГБНУ Научный центр неврологии, Москва

Основной целью проспективного многоцентрового наблюдательного неинтервенционного исследования Neuro-Xar послужило изучение и описание схемы назначения неврологами ривароксабана с целью вторичной профилактики инсульта или системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). В ходе проведения исследования проводилось 4 визита: один, на котором пациента включали в исследование, и 3 визита наблюдения, приблизительно через каждые 2 мес. Всего в исследование включены 214 пациентов (92 мужчины и 122 женщины) в возрасте от 46 до 87 лет (средний возраст 66±8,9 года), которым в связи с перенесенным ишемическим осложнением (ишемический инсульт — у 179 и ТИА — у 35) был назначен ривароксабан. Через 6 мес наблюдения 189 (94%) пациентов из 201 продолжали терапию ривароксабаном. В процессе наблюдения за пациентами не выявлено клинически значимых тенденций к изменению уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов и клиренса креатинина. Всего ­
в ходе исследования сообщено о 15 (7%) нежелательных явлениях, 4 из которых расценены как тяжелые. В 2 случаях зафиксирован летальный исход (повторный ишемический инсульт и непроходимость кишечника), другие 2 случая тяжелых нежелательных явлений (пароксизм ФП и декомпенсация неврологической симптоматики после ранее перенесенного инсульта) привели к госпитализации. Результаты исследования Neuro-Xar подтвердили эффективность и безопасность применения ривароксабана в клинической практике для вторичной профилактики инсульта при неклапанной ФП.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенное нарушение ритма сердца, которое обусловливает 1/3 госпитализаций, связанных с аритмиями. По различным оценкам,­ распространенность ФП достигает 1—2% в общей популяции, увеличиваясь до 8% у лиц пожилого возраста [1]. ФП является важнейшим фактором риска развития инсульта, сердечной недостаточности и смерти от любых причин. Частота развития инсультов у пациентов с ФП в 4—5 раз выше, чем при синусовом ритме. Количество инсультов, связанных с ФП, возрастает с 1,5% в возрасте 50—59 лет до 23,5% в возрасте 88—89 лет [2].­

Более того, инсульт на фоне ФП протекает с более выраженными неврологическими расстройствами и более высоким риском рецидивов, чем при синусовом ритме [3]. Основным способом профилактики тромбоэмболических осложнений является постоянная бессрочная пероральная антикоагулянтная терапия (АКТ) с помощью антагонистов витамина К либо новых прямых пероральных антикоагулянтов (НОАК), таких как дабигатрана этексилат, ривароксабан и апиксабан [4].

Первым прямым ингибитором фактора Xa, зарегистрированным к клиническому применению по показаниям профилактики инсульта и системных тромбоэмболий при неклапанной ФП, стал ривароксабан. Ривароксабан (ксарелто), прямой ингибитор фактора Ха, может обеспечить более надежный ­и прогнозируемый антикоагулянтный эффект, чем варфарин. По результатам исследования ROCKET AF [5], ривароксабан по сравнению с варфарином дополнительно снижает риск развития инсульта и системных эмболий, при этом количество больших и небольших клинически значимых кровотечений было таким же, как и на фоне лечения варфарином, а число внутримозговых кровоизлияний и кровотечений с летальным исходом – значительно меньше.

Известно, что наличие в анамнезе ишемического инсульта (ИИ) либо транзиторной ишемической атаки (ТИА) у пациентов с неклапанной ФП в 2,5 раза увеличивает риск повторного инсульта [6]. Вместе с этим на фоне длительной пероральной АКТ может увеличиваться риск кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния, что для больных, перенесших ИИ,­ сопряжено с инвалидизирующими последствиями [7]. Косвенное сопоставление результатов лечения варфарином больных неклапанной ФП в рамках первичной и вторичной профилактики инсульта продемонстрировало, что варфарин ­у больных, перенесших инсульт, был эффективнее и приводил к трехкратному снижению риска повторного инсульта наряду с сопоставимым риском внутричерепных кровотечений. ­

При этом суммарная эффективность лечения варфарином после ИИ была выше [8—10].

Несомненный интерес представляет изучение клинической эффективности НОАК во вторичной профилактике кардиоэмболического инсульта. Анализ в подгруппах исследования ROCKET AF, в котором 52% пациентов до рандомизации имели в анамнезе указания на перенесенные ИИ либо ТИА, показал, что после анализа эффектов взаимодействия показатели эффективности и безопасности ривароксабана у пациентов с неклапанной ФП и ИИ/ТИА в анамнезе соответст­вует таковым полученным для популяции ROCKET AF в целом [11]. ­

При этом риск развития всех геморрагических осложнений ­в группе ривароксабана был несколько меньше, чем в группе больных, получающих варфарин.

Стандарты АКТ в разных странах отличаются. Продолжение АКТ пациентами с ФП с целью вторичной профилактики инсульта на амбулаторном этапе до сих пор не является правилом. Это связано с недостаточной осведомленностью врачей амбулаторной сети о современных стандартах лечения. В данном исследовании основной целью явилось изучение схемы назначения неврологами ривароксабана с целью вторичной профилактики инсульта и всех системных эмболических осложнений у пациентов с ФП, перенесших ИИ или ТИА.

Материал и методы

Исследование Neuro-Xar представляет собой проспективное когортное многоцентровое наблюдательное исследование, ­в котором участвовало 14 клинических организаций Российской Федерации. Протокол исследования одобрен Министерством здравоохранения РФ и локальными этическими комитетами клиник.

В исследование...

Список литературы

  1. Go A.S., Hylek E.M., Philips K.A. Chang Y.Ch., Henault L.E., Selby J.V., Singer D.E. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370–2375. doi:10.1001/jama.285.18.2370.
  2. Feinberg W.M., Blackshear J.L., Laupacis A., Kronmal R., Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:469–473.
  3. Trunova E.S., Samokhvalova E.V., Geraskina L.A., Fonyakin A.V. An Ischemic Stroke: a cardiac state and an early post-stroke clinical course. Clin pharmacol and therapy 2007; 5: 55–58. Russia (Трунова Е.С., Самохвалова Е.В., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Ишемический инсульт: состояние сердца и течение постинсультного периода. Клиническая фармакология ­и терапия 2007;5:55–58).
  4. Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Recommendations RKO, VNOA, ASSKH. Moscow 2012. Russia (Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Москва 2012).
  5. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Singer D.E., Hacke W., Breithardt G., Halperin J.L., Hankey G.J., Piccini J.P., Becker R.C., Nessel C.C., Paolini J.F, Berkowitz S.D., Fox K.A., Califf R.M.; ­ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(10):883–891.
  6. Stroke in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007;69:546—54.
  7. Palareti G., Cosmi B. Bleeding with anticoagulation therapy—who is at risk, and how best to identify such patients. Thromb Haemost 2009;102:268–278.
  8. European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255–1262.
  9. Morocutti C., Amabile G., Fattanpposta F. for the SIFA (Studio Italiano Fibrillazione Atrial) Investigators. Indobufen versus warfarin in the secondary prevention of major vascular events in nonrheumatic atrial fibrillation. Stroke 1997;28:1015–1021. doi: 10.1161/01.STR.28.5.1015
  10. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. ­Ann Intern Med 2007;146:857–867.
  11. Hankey G.J., Patel M.R., Stevens S.R. for the ROCKET AF Steering Committee Investigators. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack: ­a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol 2012;11:315–322. ­doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70042-X.
  12. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D., Fang M.C., Fisher M., Furie K.L., Heck D.V., Johnston S.C, Kasner S.E., Kittner S.J., Mitchell P.H., Rich M.W., Richardson DeJ., Schwamm L.H., Wilson J.A. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160–2236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024.
  13. Banerjee A., Lane1 D.A., Torp-Pedersen Ch., Lip G.Y. H. Net clinical benefit of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus ­no treatment in a ‘real world’ atrial fibrillation population: A modeling analysis based on a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012;107:584–589. ­doi: 10.1160/TH11-11-0784.

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторе:
ФГБНУ Научный центр неврологии, Москва
Фонякин А.В. - д.м.н., проф., вед.н.с., руков. лаборатории кардионеврологии 2-го неврологического отделения.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь