Кардиология №4 / 2015
Применение ривароксабана в периоперационном периоде катетерной изоляции устьев легочных вен у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава РФ, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10
Обсуждаются результаты наблюдательного исследования, посвященного профилактике тромбоэмболических осложнений у подвергшихся катетерной изоляции устьев легочных вен пациентов с фибрилляцией предсердий. (ФП). Представлены результаты 3-месячного наблюдения 199 пациентов, разделенных на две сопоставимые группы в зависимости от используемого антикоагулянтного препарата: ривароксабан или варфарин. В работе оценивались клинические тромбоэмболические и/или геморрагические осложнения после катетерной изоляции устьев легочных вен, а также частота развития бессимптомных церебральных тромбоэмболий в различные послеоперационные сроки. Основной вывод: ривароксабан показал сопоставимые с варфарином эффективность и безопасность для тромбопрофилактики у пациентов с ФП, подвергшихся катетерной изоляции устьев легочных вен, выполненной с использованием «переходной» терапии низкомолекулярным гепарином.
Радиочастотная абляция (РЧА) при неклапанной фибрилляции предсердий является одним из перспективных методов лечения данного нарушения ритма сердца [1]. Вместе с тем инвазивность процедуры РЧА обусловливает необходимость соблюдения определенных технических принципов, направленных на достижение безопасности процедуры. Одним из принципиальных моментов катетерной изоляции устьев легочных вен (УЛВ) является профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
По данным различных центров, ретроспективных многоцентровых исследований, частота развития ТЭО при катетерном вмешательстве при ФП может варьировать от 0 до 7% [2].
Согласно имеющимся рекомендациям при проведении РЧА требуется антикоагулянтная терапия (АКТ) после катетерного вмешательства, решение о продолжении системной антикоагулянтной терапии через два месяца после абляции должно быть принято с учетом факторов риска инсульта. Согласно тем же рекомендациям допустимо использование в качестве АКТ так называемых новых антикоагулянтов: блокаторов Ха фактора и блокаторов тромбина [1, 3].
Однако достаточная доказательная база об использовании «новых» антикоагулянтных препаратов в качестве тромбопрофилактики во время РЧА очага фибрилляции предсердий (ФП) по-прежнему отсутствует.
Нами проведено наблюдение за 199 пациентами с неклапанной ФП, которым была выполнена радиочастотная изоляция УЛВ в период с января 2013 г. до декабря 2014 г.
Целью нашего исследования являлась оценка эффективности и безопасности применения блокатора Ха фактора ривароксабана в сравнении с антагонистом витамина К варфарином в периоперационном периоде РЧА при неклапанной ФП, выполненной на фоне «переходной» терапии низкомолекулярным гепарином (НМГ).
Материал и методы
В проспективное наблюдательное исследование были включены 199 пациентов с пароксизмальной формой неклапанной ФП, которым была выполнена антральная, циркулярная РЧА-изоляция УЛВ. Пациенты в каждой группе были сопоставимы по возрасту, полу, риску развития осложнений и сопутствующей патологии. Длительность наблюдения за пациентами после РЧА составила 90 дней.
Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 70 лет; наличие неклапанной ФП при стабильной гемодинамике; показания к проведению катетерной РЧА; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: клинически значимая ишемическая болезнь сердца; гемодинамически значимая патология клапанного аппарата сердца; хроническая сердечная недостаточность (II—IV функционального класса по классификации NYHA); фракция выброса левого желудочка менее 40% по Симпсону; ишемический инсульт в течение 3 мес до включения; геморрагический инсульт в анамнезе; транзиторная ишемическая атака (ТИА) в течение 3 дней до включения в исследование; стенозирующий атеросклероз экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, обусловливающий необходимость хирургического вмешательства; неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление более 160/100 мм рт.ст.); острое ТЭО или тромбоз (венозный/артериальный) в течение 3 мес до включения в исследование; тромбоз камер сердца до включения в исследование; высокий риск развития кровотечения на фоне АКТ (суммарная оценка по шкале HAS-BLED более 3 баллов), а также наличие гематурии, метроррагии, геморрагического диатеза; эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, наличие варикозно-расширенных вен пищевода по данным эзофагогастродуоденоскопии (давность результатов не более 30 дней); клиренс креатинина менее 50 мл/мин; увеличение активности печеночных трансаминаз более чем в 3 раза от верхней границы нормы; необходимость в постоянном приеме нестероидных противовоспалительных средств, в том числе ацетилсалициловой кислоты в дозе более 100 мг/сут; наличие каких-либо других противопоказаний к катетерной изоляции легочных вен; наличие каких-либо других противопоказаний к терапии ривароксабаном в дозе 20 мг/сут; наличие каких-либо других противопоказаний к терапии варфарином, в том числе лабильные значения международного нормализов...
