Применение розувастатина у пациентов с умеренной (полигенной) и высокой (наследственной) гиперхолестеринемией в текущей амбулаторной практике (по данным регистра «ЛИПИД-ПРАКТИК»)

Обоснование. Атеросклеротические поражения коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда) и периферических артерий (брахиоцефальных, артерий нижних конечностей) являются серьезной причиной заболеваний и смертности населения. Основным значимым фактором риска развития таких атеросклеротических заболеваний является широко распространенная в настоящее время гиперхолестеринемия.
Цель исследования. Выявить особенности липидснижающей терапии статинами, в т.ч. розувастатином, у пациентов с умеренной (полигенной) и высокой (семейной, наследственной) гиперхолестеринемией (ГХС) при разных фенотипах гиперлипидемий (ГЛП) в текущей амбулаторной практике.
Методы. Пациенты с разными фенотипами ГЛП в амбулаторной практике регистра «ЛИПИД-ПРАКТИК» за 2009–2016 гг. (1173 человека) в возрасте 18–84 лет (средний возраст – 49,6±10,5 года), из них 40,3% мужчин. Применялись методы рутинного клинического обследования и диагностики фенотипов ГЛП по уровням холестерина (ХС) и триглицеридов по кодам МКБ-10, оценка семейной ГХС (СГХС) в группах умеренного и высокого уровней ХС.
Результаты. Определена частота разных фенотипов ГЛП и СГХС в группах умеренной и высокой ГХС при текущем амбулаторном приеме. Выявлена частота в этих группах липидснижающей терапии статинами, в т.ч. розувастатином.
Заключение. Выявлено, что у пациентов при назначении терапии статинами не учитывают исходный уровень умеренной или высокой ГХС, фенотип ГЛП в соответствии с кодом МКБ-10 (Е78.0–Е78.2), высокий уровень триглицеридов, что приводит к ошибочной диагностике фенотипа ГЛП, СГХС. В результате пациенты не получают эффективной липидснижающей терапии, в т.ч. высокоэффективными статинами, и это снижает их приверженность терапии (нет эффекта) как при первичной, так и при вторичной профилактике.

Введение

Атеросклеротические поражения коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца – ИБС, инфаркт миокарда – ИМ) и периферических артерий (брахиоцефальных, артерий нижних конечностей) служат серьезной причиной заболеваний и смертности населения [1]. Основным значимым фактором риска развития таких атеросклеротических заболеваний является широко распространенная в настоящее время гиперхолестеринемия (ГХС) [2, 3]. Поэтому в современной клинической врачебной практике важны выявление ГХС в более раннем возрасте, правильная диагностика фенотипа гиперлипидемии (ГЛП), определение наследственных семейных ГХС (СГХС) или умеренных (полигенных), особенно в доклиническом периоде [4, 5]. Критерии диагностических уровней холестерина (ХС) варьируются в зависимости от дополнительных факторов риска (уровень артериального давления, наличие курения, пол и возраст) у пациента, что позволяет определить рекомендуемые «целевые» уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) для конкретного человека [6]. В последнее десятилетие для населения широко доступно определять уровни ХС и ТГ самостоятельно или по программам диспансеризации, скрининга, что способствуют более раннему выявлению лиц с ГХС [7, 8]. Это также расширяет возможности первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атерогенного генеза и применения своевременной коррекции ГХС с помощью статинотерапии [9]. В клинической практике в соответствии с рекомендациями [6] применяют широкую линейку гиполипидемических препаратов группы статинов (различных по эффективности и в разных дозах) индивидуально у пациента в зависимости от градации групп риска: очень высокого, высокого, умеренного и низкого. Однако следует учитывать не только градацию по группам риска, но и исходный уровень ХС для выявления пациентов с высоким уровнем ХС (>7,5ммоль/л) как возможный диагноз СГХС [7], в то время как пациенты с умеренным повышением уровня ХС (<7,5ммоль/л) – это многочисленные полигенные ГХС [4, 5, 10]. Умеренное или высокое повышение уровня ХС в последующем определяет возможности назначения липидснижающей терапии, эффективности терапии и применения препаратов группы статинов разной активности и дозы с учетом различия препаратов по переносимости и эффективности [11, 12].

Пациенты с ГЛП разных фенотипов, с ГХС полигенной и семейной наследственной: выявление, диагностика и тактика ведения

Программы диспансеризации и доступность самостоятельного скрининга пациентов для определения уровня ХС способствуют активному выявлению лиц с ГЛП, ГХС, умеренного (полигенного) и высокого (наследственного) уровня ХС в доклиническом бессимптомном периоде [13, 14]. Для получения приверженности терапии статинами таким пациентам в реальной клинической практике при выявлении ГЛП необходимо проводить дополнительные обследования для определения возможных атеросклеротических бессимптомных заболеваний, уточнения сопутствующих заболеваний для исключения вторичных форм ГЛП [5, 15–17]. В зависимости от рассчитанной группы риска и формирования индивидуальной программы проведения первичной или вторичной профилактики определяют необходимость приема фармакологической группы и дозы статина для достижения «рекомендуемой нормолипидемии» [18]. Особое внимание следует уделять молодым пациентам с ГЛП, ГХС без клинических проявлений атеросклерозом, проведения у них дифференциальной диагностики фенотипа ГЛП (IIА, IIБ) в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и роли наследственного фактора, определения возможной СГХС для назначения адекватной липидснижающей терапии статинами [18, 12].

Основа назначения адекватной липидснижающей терапии – четкая диагностика фенотипа ГЛП (IIA, IIБ), выявление СГХС (высоких уровней ХС) или умеренной (полигенной) ГХС. Диагностика ГХС в популяции и больных атеросклеротическими заболеваниями имеет свои особенности [19, 20]. Популяционная граница нормы уровня ХС менялась с годами, в настоящее время определена как уровень ХС 5,2 ммоль/л. Поэтому при уровне ХС>5,2ммоль/л, учитывая нормальный или повышенный уровень триглицеридов (ТГ), проводим диагностику и классификацию фенотипа ГЛП и код по МКБ-10. Пациенты с ГХС составляют две группы: с чистой ГХС – ЧГХС (Е.78.0) и смешанной (комбинированная) ГЛП (СмКГЛП) в сочетании с гипертриглицеридемией (Е.78.2) [5]. Эти группы по биохимической классификации D.S. Fredrickson [14] соответствуют фенотипам ГЛП IIA и IIБ, III. Эти две группы ГЛП: Е78.0/ЧГХС/ГЛП IIA и Е78.2/СмКГЛП/ГЛП IIБ типов наиболее широко распространены в популяции. Одна группа включает пациентов как с умеренным повышением уровня ХС (<7,5 ммоль/л) с разными уровнями ТГ (ГЛП IIA и IIБ), так и со значительным повышением уровня ХС (>7,5 ммоль/л) и с СГХС с уровнем ТГ<4,5ммоль/л, другая группа – пациенты с вторичными симптоматическими ГЛП с уровнем ТГ>4,5 ммоль/л [21, 22]. Заболевание СГХС является редким случаем моногенной гомозиготной формы (1:1 000 000) и более распространенной гетерозиготной (до 0,2–0,5% в популяции), обе формы существуют у человека с рождения [5, 21]. Диагностику таких генетических форм (СГХС) в реальной клинической практике на первом этапе проводят по клинико-биохимическим критериям, по баллам С. Брума [7]. Кроме моногенных СГХС существуют полигенные ГХС также с высоким уровнем ХС, они также могут быть наследственно обусловленными первичными ГХС, втречаются до 20–30% в популяции и реализуются в более поздние возрастные периоды под влиянием других факторов среды, в т.ч. питания [4, 5, 21]. Еще есть группа с высокими уровнями ХС в сочетании или без высоких уровней ТГ. Это вторичные (симптоматические) ...

7,5ммоль/л)>

Т.А. Рожкова, М.Ю. Зубарева