Применение саксаглиптина и его комбинации с метформином в терапии сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов

Обсуждаются особенности течения сахарного диабета (СД) у пациентов пожилого возраста, сахароснижающая терапия у которых имеет свои особенности. Использование сахароснижающих препаратов с минимальной частотой приема в течение суток и низким риском развития побочных эффектов - нефротоксичности, гепатотоксичности и гипогликемии, является важным принципом лечения таких больных. Рассматриваются перспективы использования ингибитора дипептидилпептидазы-4 саксоглиптина у пожилых пациентов с СД 2 типа. К настоящему времени проведено 6 международных плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности этого препарата у больных СД 2 типа старше 65 лет. Их результаты свидетельствуют, что терапия саксаглиптином и комбинацией саксаглиптин+метформин является у пожилых пациентов с СД 2 типа достаточно эффективной и безопасной в отношении риска развития гипогликемий и сердечно-сосудистых событий.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) – наиболее распространенное эндокринное заболевание с сохраняющейся тенденцией к увеличению числа больных. По данным экспертов ВОЗ, в 2014 г. в мире насчитывалось 387 млн больных СД, а к 2035 г. ожидается уже 592 млн пациентов. Распространенность СД2 среди возрастной группы >65 лет составляет 27% [1], в европейских странах среди возрастной категории населения старше 75 лет – 37,4% [2].

По классификации ВОЗ, пожилые лица – это люди в возрасте 61–75 лет. Пожилые пациенты с СД2 имеют сопутствующие заболевания, такие как ожирение – 43,1%, артериальная гипертензия – 59,1%, дислипидемия – 59,9%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 9,7%, хроническая сердечная недостаточность – 7,4%, заболевания опорно-двигательного аппарата – 10,7%. Часто у них имеют место болезнь Альцгеймера, заболевания желудочно-кишечного тракта, анемия, хроническая гипоксия, снижение зрения и слуха [3–5].

Гипергликемия или гипогликемия любой степени тяжести являются ведущими факторами, усугубляющими нарушения когнитивных функций, таких как вербальная память, визуальное восприятие, удержание внимания, рабочая память, исполнительная функция и др. [6, 7]. Больные СД2 пожилого возраста в 2 раза чаще имеют депрессию и деменцию сосудистого генеза [8]. В 12 основных исследованиях, включивших более 235  тыс. больных, было показано, что пожилые люди с деменцией, СД, ИБС имеют более высокий, чем пациенты только с деменцией, риск смерти [9]. Было отмечено, что высокие показатели артериального давления, холестерина, избыточный вес не увеличивают риск смерти гериатрической когорты пациентов с деменцией. Поэтому ведущей причиной летального исхода для таких больных являются именно гипергликемия или гипогликемия. У пожилых пациентов риск развития когнитивных нарушений повышается в 4 раза при уровне гликированного гемоглобина (НbА1с) >7% [10]. Лица старше 65 лет часто имеют низкий социально-экономический статус, ведут малоподвижный образ жизни, проживают изолированно от родственников. Все это приводит к снижению мотивации на проведение самоконтроля и соблюдение рекомендаций врача.

У пожилых больных меняется фармакокинетика лекарственных препаратов, что обусловливает возрастание их эффективности при использовании меньших доз. Это часто связано со снижением моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта: уменьшением кислотности, гипокинезией желудка и кишечника, атрофией слизистых оболочек, снижением абсорбции, нарушением секреторной активности поджелудочной железы. Этому также способствует уменьшение объема циркулирующей крови и содержания альбумина в плазме людей пожилого возраста, что повышает эффективную концентрацию лекарств. Период полувыведения препаратов увеличивается за счет уменьшения массы печени и снижения печеночного кровообращения. С возрастом также ухудшаются параметры функционирования почек со снижением почечной экскреции и элиминации метаболитов лекарств на фоне развития нефросклероза. Пациенты пожилого возраста, как правило, длительно получают большое количество лекарственных средств по поводу нескольких сопутствующих заболеваний. Это снижает комплаентность больных и приводит к неправильному выполнению назначенного режима питания и медикаментозной терапии. Поэтому использование сахароснижающих препаратов (ССП) с минимальной частотой приема в течение суток и низким риском развития побочных эффектов – нефротоксичности, гепатотоксичности и гипогликемии, является важным принципом лечения больных СД2, особенно в пожилом возрасте. Гипогликемия – наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть при использовании ССП, и независимый фактор риска в отношении высокого уровня летальности, связанного с аритмией, инсультом, аспирацией рвотными массами во сне [12]. Именно использование ССП, характеризующихся минимальным риском развития гипогликемии, является ключевым фактором в терапии пожилых пациентов с диабетом.

В настоящее время Американской диабетической ассоциацией разработаны цели терапии пожилых пациентов, страдающих СД2 [13]. Данные представлены в таблице.

При выборе цели терапии пожилого пациента с СД2 необходимо знать о наличии других гериатрических синдромов и имеющихся ограничениях в повседневной жизни, депрессии.

В ретроспективном исследовании Kaiser Permanent of Northern California (2004–2008) оценивались уровни НbА1с у пожилых больных СД2 (71 092 человека в возрасте ≥60 лет). Было показано, что риск смерти ниже при уровне НbА1с в интервале 6,0–9,0%, чем при НbА1с ≤6%. Риск любых нефатальных и фатальных осложнений повышался при НbА1с ≥8%. Таким образом, для пацие...

М.Б. Анциферов