Кардиология №7 / 2010
Применение сердечной ресинхронизирующей терапии и ивабрадина у больного с хронической сердечной недостаточностью
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а
По данным эпидемиологических исследований, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в мире страдают 22 млн человек, а число госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН, и обращений в амбулаторных условиях неуклонно возрастает [1—4]. У многих больных сохраняются стойкие клинические симптомы, несмотря на современную лекарственную терапию, проводимую в полном объеме.
Относительно новым методом лечения ХСН является ресинхронизирующая терапия (РТ), осуществляемая в виде последовательной стимуляции предсердий и обоих желудочков. У больных
с ХСН часто отмечается нарушение возбуждения различных участков миокарда и расстройство его координированного сокращения — желудочковая диссинхрония. Основная цель РТ — устранение нарушений последовательности электрической активации желудочков, что приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), минутного объема, пульсового давления, а также способствует уменьшению конечного диастолического объема и митральной регургитации.
За рубежом данный метод начали использовать еще в середине 90-х годов прошлого века. В настоящее время показаниями к РТ являются ХСН III и IV функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) при оптимальной медикаментозной терапии, наличие желудочковой диссинхронии, продолжительность комплекса QRS на электрокардиограмме (ЭКГ) ≥120 мс, фракция (ФВ) выброса ЛЖ ≤35%. Достижению большего эффекта ресинхронизации
способствует наличие синусового ритма [1, 2].
Мы представляем случай успешного проведения РТ в сочетании с назначением ивабрадина — препарата, замедляющего частоту синусового ритма сердца из группы блокаторов If-каналов, у больного с ХСН ишемической этиологии.
Пациент С., 52 лет поступил в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, плохой сон из-за ощущения нехватки воздуха, приступообразный сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, отеки голеней и стоп, общую слабость.
В сентябре 2004 г. без предшествующего коронарного анамнеза возникли интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо. Больной был госпитализирован с подтвержденным в последующем диагнозом инфаркт миокарда передней локализации. Тромболизис не проводился. Через 8 мес после выписки стали беспокоить боли за грудиной давящего характера при физической
нагрузке, купирующиеся приемом нитратов. Был госпитализирован в клинику факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова. При эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечено увеличение размеров левого
желудочка (конечный диастолический размер — КДР — 6,9 см), снижение ФВ до 34%, а при коронарографии (КГ) выявлены окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА) в средней трети и 50% стеноз огибающей артерии (ОА) в дистальной части. По данным нагрузочной ЭхоКГ с добутамином в связи с наличием жизнеспособного миокарда была проведена ангиопластика ПНА с имплантацией стента Cypher и 2 стентов Bx Sonic.
C января 2006 г. стал беспокоить кашель с трудно отделяемой мокротой, появились одышка, ощущение нехватки воздуха по ночам. В апреле 2007 г. повторно поступил в ММА им. И.М. Сеченова с застойной сердечной недостаточностью. При мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий с контрастированием выявлена окклюзия ПНА. От ангиопластики и хирургического вмешательства отказались из-за крайне высокого риска.
По данным компьютерной томографии органов грудной клетки были выявлены очаговые образования в легких и плевре. В ходе обследования исключены тромбоэмболия легочной артерии, туберкулез и онкологические заболевания.
Несмотря на регулярный прием торасемида 2,5 мг через 2 дня, спиронолактона 50 мг/сут, дигоксина 0,125 мг/сут и ивабрадина 5 мг/сут (β-адреноблокаторы не назначались из-за легочной патологии), в течение последнего года больной 3 раза госпитализировался в связи с усугублением симптомов
недостаточности кровообраще...
