Применение статинов в амбулаторной практике у пациентов высокого и очень высокого риска

В статье рассматриваются вопросы, связанные с длительным применением статинов в амбулаторных условиях. Особое внимание уделено изменившимся положениям по определению сердечно-сосудистого риска в свете европейских рекомендаций 2016 г. и обсуждаемого проекта новых российских рекомендаций. Представлен изменившийся рейтинг использования препаратов для нормализации уровня липидного обмена. Последовательно изложены 9 «шагов», которые необходимо пройти врачу для оптимизации оценки и лечения дислипидемий.

Как известно, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение на 75% определяют структуру смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России [1]. Коррекция каждого из перечисленных факторов риска является значимым условием увеличения продолжительности жизни человека. Данная статья посвящена мерам по коррекции дислипидемий (ДЛП), что во многом связано с опубликованием в 2016 г. новых европейских рекомендаций [2]. В настоящее время доступным для обсуждения является проект российских рекомендаций по данному вопросу, которые будут приняты в октябре 2017 г. на очередном конгрессе Российского кардиологического общества. Основные положения данного проекта поддерживают последние европейские рекомендации. Ниже изложены «шаги», т.е. последовательность действий врача, направленные на выявление ДЛП и их коррекцию согласно последним рекомендациям.

Шаг 1. Исследования, необходимые для выявления ДЛП

С этой целью в крови исследуют уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Последний показатель имеет интегральный характер и является наиболее важным для оценки выраженности ДЛП и ее коррекции. Обычно он вычисляется по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = ОХС – (ХС ЛПВП + ТГ/2,2). Однако в тех случаях, когда уровень ТГ ≥4,5 ммоль/л, формула Фридвальда дает неверные результаты. В этих случаях рекомендовано определение ХС ЛПНП лабораторным путем, что требует дополнительных затрат и применяется нечасто. В российской клинической практике нередко используют такой показатель, как коэффициент атерогенности (ОХС – ХС ЛПВП/ХС ЛПВП). В настоящее время он утратил свое значение и не рекомендуется для использования.

В последние годы установлено, что исследование липидов желательно, но не обязательно проводить натощак. Разница между свободным определением и исследованием после 12-часового предварительного голодания составляет всего 0,2 ммоль/л [3].

Шаг 2. Исключение вторичного характера ДЛП

При обнаружении нарушений липидного обмена, т. е. уровня ОХС ≥5,2 ммоль/л и/или ХС ЛПНП ≥3,0 ммоль/л и/или ТГ ≥1,7 ммоль/л, следует в первую очередь исключить вторичный характер ДЛП, что обусловлено в большинстве случаев гипотиреозом, сахарным диабетом (СД), заболеваниями почек (нефротический синдром), печени (холестаз), поджелудочной железы. При исключении данной патологии следует оценить сердечно-сосудистый риск (ССР) у данного пациента.

Шаг 3. Определение ССР

При наличии только факторов риска данный показатель определяется по известной шкале SCORE [4]. При значении <1% устанавливается низкий риск, при 1–4% – умеренный риск, при 5–9% – высокий риск, при ≥10% – очень высокий риск. Основные изменения в установлении категории риска при наличии ССЗ произошли в 2016 г. Если ранее очень высокий риск устанавливался при наличии ишемической болезни сердца (ИБС), мозга, нижних конечностей, СД с поражением органов-мишеней (прежде всего почек при обнаружении суточной альбуминурии ≥10 мг/г) или операций по реваскуляризации любых сосудистых бассейнов в анамнезе, то в последних рекомендациях обнаружение атеросклеротической бляшки (АСБ) в коронарных, сонных или других периферических артериях, стенозирующей их просвет ≥50%, также относит пациента к категории очень высокого риска, независимо от наличия или отсутствия клинической симптоматики. К пациентам очень высокого риска относятся также больные со скоростью клубочковой фильтрации ≤30 мл/мин/1,73 м2 (ранее было ≤60 мл/мин/1,73 м2). К категории высокого риска относятся пациенты, имеющие хотя бы одно из перечисленных состояний: семейная ДЛП, артериальное давление АГ ≥180/110 мм рт. ст., ОХС ≥8,0 ммоль/л, АСБ со стенозированием от 20 до 50% и скорости клубочковой фильтрации от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2. Последние два показателя внесены в перечень критериев в 2016 г.

Шаг 4. Определение целевых уровней липидов в зависимости от величины ССР

Оптимальное установление величины данных показателей является в настоящее время предметом широкой дискуссии. С учетом действующих российских и европейских рекомендаций, желаемые целевые уровни ОХС и ХС ЛПНП в зависимости от величины ССР представлены в табл. 1.

Хотя на первый взгляд целевые уровни липидов не изменились существенно по сравнению с прежними рекомендациями, в документе 2016 г. указано, что при очень высоком риске концентрация ХС ЛПНП должна быть снижена на 50% при его исходном уровне от 1,8 до 3,5 ммоль/л (уровень доказанности IB), а при высоком риске – также на 50% при его исходном уровне от 2,6 до 5,2 ммоль/л (уровень доказанности IIB). Однако в проекте российских рекомендаций, принятие которых ожидается в конце 2017 г., целевой уровень ХС ЛПНП у пациентов очень высокого ССР представлен как ≤1,5 ммоль/л. Это связано с тем, что только при таком значении ХС ЛПНП атеросклеротический процесс перестает прогрессировать. Нижний уровень допустимого снижения ХС ЛПНП определен как 0,9 ммоль/л [2].

Шаг 5. Установление необходимости назначения липидснижающей терапии (ЛСТ)

В 2011 г. эксперты Европейского общества атеросклероза впервые предложили таблицу, определяющую необходимость назначения ЛСТ в зависимости от величины ССР и уровня ХС ЛПНП [5]. Мы позволили себе дополнить данную таблицу значениями ОХС, который повсеместно значительно более доступен для определения. Это тем более уместно, учитывая, что в последних европейских рекомендациях уровень ОХС также признан мишенью для ЛСТ (уровень доказанности IIA), наряду с показателем ХС ЛПНП (уровень доказанности IA). Справедливости ради следует отметить, что в российских рекомендациях 2012 г. для ОХС уже был определен целевой уровень [4].

Как следует из табл. 2, в зависимости от величины ССР и уровня ХС ЛПНП/ОХС возможны 3 ситуации: 1) нет необходимости в назначении ЛСТ. Рекомендуется изменение образа жизни (ИОЖ); 2) если ИОЖ через 3–4 мес не привело к достижению целевых уровней липидов, то следует рассмотреть вопрос о назначении ЛСТ; 3) при высоком и особенно очень высоком риске в большинстве случаев необходимо сразу назначить ЛСТ, наряду с мероприятиями по ИОЖ.

Следует особо отметить, что при установлении диагнозов ИБС, цереброваскулярных заболеваний, атеросклеротических заболеваний периферических сосудов, СД с поражением органов-мишеней ЛСТ назначается в обязательном порядке независимо от уровней липидов. Все перечисленные состояния классифицируются как ССЗ с очень высоким ССР.

Шаг 6. Выбор препаратов для коррекции ДЛП

До недавнего времени к средствам для лечения ДЛП относили статины, фибраты, ингибитор всасывания холестерина в кишечнике эзетимиб, секвестранты жирных кислот, никотиновую кислоту, ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Однако в последние годы единственной группой препаратов, которая надежно осуществляет коррекцию ДЛП и оказывает выраженный клинический эффект, являются статины (уровень доказанност...

1%>

И.И. Шапошник, И.И. Резник