Применение тиоктовой кислоты при неалкогольном стеатогепатите

У 70 % больных неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) выявляется инсулиннезависимый сахарный диабет, а у остальных 30 % в различные сроки развития болезни диагностируется нарушение толерантности к глюкозе. Снижение чувствительности тканевых рецепторов к инсулину является патогенетической основой НАСГ, связанной с наследственностью. Тиоктовая кислота предупреждает развитие жировой дистрофии печени и является регулятором количества и функциональности мембранных рецепторов, в т. ч. к инсулину. Для комплексного патогенетического лечения НАСГ достаточно изученным, оптимальным и безопасным является сочетание урсодеоксихолевой кислоты, метформина и тиоктовой кислоты (Тиогаммы). С учетом участия тиоктовой кислоты в антиоксидантной защите можно сделать вывод об обоснованности назначения Тиогаммы всем больным с повышенным индексом массы тела и инсулинорезистентностью для профилактики и лечения стеатоза печени и НАСГ.

В 1980 г. J. Ludvig описал изменения печени, аналогичные проявлениям алкогольного гепатита у лиц, не употреблявших алкоголь в гепатотоксических дозах. Для обозначения неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) использовали различные термины: “псевдоалкогольный гепатит”, “неалкогольная болезнь Лаеннека”, “жировая печень”, “метаболический стеатогепатит”, “диабетическая гепатопатия”. Со второй половины 1990 г. диагноз “неалкогольный стеатогепатит” прочно занял место в качестве нозологической формы среди поражений печени [1].

В настоящее время НАСГ рассматривают как поражение печени “в рамках” метаболического синдрома (МС) – I тип, также выделяется НАСГ среди пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ) – II тип. Возможно, вторую группу составляют пациенты, перенесшие другие болезни печени, например излеченный хронический гепатит С или поражение печени неустановленной этиологии [4].

НАСГ– это дисметаболический процесс, который характеризуется инфильтрацией и жировой дистрофией гепатоцитов (более 5 % массы печени), воспалительными изменениями с последующим цитолизом и фиброзом. На первом этапе болезни архитектоника печени остается сохранной. Однако доказано, что без правильного лечения НАСГ может прогрессировать в цирроз печени и привести к печеночно-клеточной недостаточности, а в редких случаях – к гепатоцеллюлярной карциноме. Развитие дистрофических, воспалительно-некротических и фибротических изменений в печени связано с нарушением процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и является следствием инсулинорезистентности (ИР).

Распространенность

Частота НАСГ в странах Западной Европы и США составляет 7,0–9,0, в Японии – 1,2 %. В различных исследованиях признаки НАСГ описаны у 10 % больных, которым проводят биопсию печени, т. е. это пациенты с выраженной клинической симптоматикой. В действительности распространенность НАСГ может быть в 2–3 раза выше. У больных МС, протекающим с минимальными проявлениями, практически в 100 % выявляется стеатоз печени и в 25–30 % – стеатогепатит [2, 3]. В США распространенность НАСГ вышла на первое место среди болезней печени и составляет 20–30 % [3].

Факторы риска и этиология

Вопросы этиологии находятся на стадии изучения, однако факторы риска, однозначно способствующие развитию НАСГ, известны. Согласно современным представлениям о факторах риска, выделяют две группы: модифицируемые и немодифицируемые. К первой группе относят – “образ жизни”, т. е. ежедневную физическую активность, рацион питания, профессию, регион проживания и др.; ко второй – пол, возраст и генетическую составляющую.

НАСГ, как правило, развивается на фоне стеатоза печени у лиц с избыточной массой тела и/или сахарным диабетом (СД). Несомненно, что генетический фактор здесь занимает одну из ведущих позиций. Однако осуществится ли фенотипическое проявление этих генных дефектов, зависит непосредственно от “образа жизни”.

Инсулиннезависимый СД выявляется среди 70 % больных НАСГ, а у остальных 30 % в различные сроки развития болезни диагностируется нарушение толерантности к глюкозе [4, 7, 8]. По данным других исследований, стеатоз находят у 80 % больных, ИМТ которых больше 27 кг/м2. При этом, по разным данным, до 20 % всех случаев НАСГ, особенно злокачественного течения, развиваются среди лиц с нормальным ИМТ [1, 5]. Можно ли относить эти 20 % к НАСГ, или это является следствием ранее перенесенного печеночного заболевания, например вирусного гепатита, предстоит выяснить. По данным Национального института диабета, болезней пищеварения и почек (NIDDK – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases), в США НАСГ считается одной из основных причин возникновения цирроза печени после гепатита C и алкогольной болезни печени [4].

Среди других причин, часто способствующих развитию НАСГ, необходимо отметить быстрое снижение массы тела, например при голодании более 1 недели (низкокалорийная диета – до 500 ккал в сутки) или при хирургических вмешательствах по поводу ожирения. Эти факторы могут резко повышать активность ранее имеющегося латентного НАСГ, способствуя формированию цирроза печени и его осложнений [8, 15].

Таким образом, пациенты с наличием вышеперечисленных факторов (ИМТ более 27 кг/м2, резкое изменение ИМТ, инсулиннезависимый СД, перенесенный вирусный гепатит) с учетом генетической предрасположенности входят в группу высокого риска по НАСГ [15, 18].

Патогенез

В настоящее время известна теория “двух ударов”: первый – развитие жировой дистрофии, связанной с ИР, второй обусловлен окислительным стрессом, результатом которого является воспаление – стеатогепатит. Снижение чувствительности тканевых рецепторов к инсулину является патогенетической основой НАСГ, связанной с наследственностью. В ходе исследований выделены группы генов, ответственных за склонность к ИР и НАСГ: гены, регулирующие процессы окислен...

Русских А.В.