Применение васкуляризированных лоскутов из покровных 
тканей мошонки и полового члена в реконструктивной хирургии урогенитальной области

Цель работы: представить современный взгляд на клиническое применение лоскутов урогенитальной зоны, таких как аутологичные лоскуты мошонки и крайней плоти. Данный пластический материал обладает такими характеристиками, как адекватная растяжимость, хорошее кровоснабжение, доступность и отсутствие значимых дефектов в донорской области. Применение урогенитальных лоскутов – актуальное и перспективное направление в реконструктивной урологии. К сожалению, сегодня накоплено не так много литературных данных относительно эффективности применения лоскутов данного типа. В этой обзорной статье проведен анализ литературы последних лет, в которой был представлен опыт использования лоскутов урогенитальной зоны, в том числе и в сравнении с исходами применения лоскутов других локализаций. Мы проанализировали как отечественные, так и зарубежные исследования, в которых авторы изучали данную проблему. Обзор состоит из нескольких подглав, каждая из которых соответствует определенным группам нозологий, для лечения которых были применены лоскуты урогенитальной зоны различной локализации.

Дефекты и деформации урогенитальной зоны у мужчин как врожденной, так и приобретенной этиологии многообразны и требуют весьма специфичного подхода к адекватному выбору пластического материала для их хирургического лечения.

Это во многом обусловлено многообразием заболеваний урогенитальной зоны, таких, например, как эписпадии, гипоспадии, многообразие форм недорозвитий полового члена, олеогранулемы, различные травмы, постонкологические ситуации и многое другое, объединенных необходимостью выполнения реконструктивно-восстановительных операций. Правильный выбор пластического материала становится определяющим фактором успешного лечения этих пациентов. Учитывая особую специфику урогенитальной зоны, мы выдвигаем особые требования к пластическому материалу для восстановления его утраченных тканей.

Неоспоримо и логично, что наиболее адекватным пластическим материалом для данной ситуации могут быть местные ткани мошонки и крайней плоти. Эти ткани не только максимально подходят по внешнему виду, но и имеют все сходные свойства с утраченными тканями (эластичность, растяжимость, цвет, волосяной покров или его отсутствие, устойчивость к воздействию мочи, и многое другое).

Кроме того, ткани из области мошонки и крайней плоти позволяют выполнять забор лоскутов без донорских дефектов, хорошо кровоснабжаются и обеспечивают максимальный эстетический результат.

На сегодняшний день исследований, показывающих эффективность применения лоскутов урогенитальной зоны, не так много. Большинство из них были проведены на очень маленьком количестве пациентов, и результаты этих исследований неоднозначны. Некоторые авторы считают лоскуты урогенитальной зоны более подходящими для реконструктивных целей, другие больше склоняются к применению лоскутов другой локализации и типа кровоснабжения.

В данном обзоре рассмотрены аспекты применения лоскутов урогенитальной зоны в реконструктивной урологии по сравнению с другими заместительными методиками. Наиболее часто в урологии используются пенильные, препуциальные, мошоночные, буккальные, экстрагенитальные графты (т.е. лоскуты, не имеющие источника кровоснабжения). Devine et al. в 1963 г. популяризовал методику уретропластики из лоскута крайней плоти, выполнив одноэтапное хирургическое лечение гипоспадии. Они отмечали, что лоскуты урогенитальной зоны оптимально подходят для заместительной уретропластики, так как обладают хорошей васкуляризацией, растяжимостью и после формирования дают минимальный косметический дефект, особенно это касается лоскутов мошонки.

Особенности кровоснабжения мошонки и полового члена

Классическое представление о кровоснабжении кожи мошонки заключается в том, что существует два источника кровоснабжения: один – из бассейна наружной подвздошной артерии, другой – из бассейна внутренней подвздошной артерии. Кровоток из этих источников распределяется по передней и задней поверхностям мошонки соответственно. Установлено, что кожу мошонки можно разделять на три области в зависимости от источника кровоснабжения: две латеральные и одна центральная. Считалось, что промежностные артерии (ветви внутренней половой артерии) кровоснабжают только заднюю поверхность мошонки. Однако это положение дискутабельное. Многие исследования определили, что вся кожа мошонки от срединного шва вплоть до места соединения с raphe penis получает кровоснабжение от промежностных артерий и их ветвей. Понимание топографии этих ветвей необходимо и важно для формирования лоскутов без нарушения кровоснабжения в них. Такая архитектоника кровоснабжения области мошонки позволяет формирование мошоночных кровоснабжаемых лоскутов по вектору от срединного шва и латерально к направлению седалищных бугров. Глубокое расположение промежностных артерий предотвращает их повреждение при поверхностном разрезе кожи, что обеспечивает хорошее кровоснабжение мошоночных лоскутов с такой топографией и вектором их выделения.

Таким образом, кожа мошонки имеет два источника кровоснабжения. Парные латеральные – от наружных (поверхностных) половых артерий (ветви бедренной артерии) и один центральный – от промежностных артерий (ветвь внутренней половой артерии). Последняя делится на передние и задние ветви, кровоснабжающие переднюю и заднюю центральные области кожи мошонки соответственно, а также область срединного шва мошонки. Некоторые авторы (M. Costa), считают оптимальной зоной забора мошоночного лоскута область около средней линии мошонки. Приводят такие аргументы как, хорошая васкуляризация данной зоны и скудный волосяной покров.

Несмотря на то что в кровоснабжении кожи мошонки участвует множество артерий с хорошо развитой сетью анастомозов между ними, нет единого подхода и пошаговых рекомендаций к технике формирования кровоснабжаемых лоскутов из покровных тканей мошонки. Не определены оптимальные векторы кровоснабжения, углы и направления ротации выделенных лоскутов и что, с нашей точки зрения, нуждается в дополнительных исследованиях.

Покровные ткани полового члена также являются перспективным источник...

А.А. Камалов, Р.Т. Адамян, М.М. Эхоян