Применение вазодилатирующих β-адренергических блокаторов в лечении постинфарктных больных сахарным диабетом 2 типа

Обоснование. Метаболическая безопасность β-адренергических блокаторов (β-АБ) для лиц с сахарным диабетом 2 типа (СД2) остается предметом дискуссий. Цель работы: проспективная оценка безопасности и эффективности вазодилатирующих и невазодилатирующих β-АБ у постинфарктных больных CД2. Методы. Шестьдесят семь больных в возрасте 63,6±11,9 года с СД2, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), были распределены в 2 группы: А (n=36) и Б (n=31). Больным группы А в добавление к стандартному лечению назначали один из вазодилатирующих β-АБ (карведилол/небиволол), группы Б – невазодилатирующий β-АБ (бисопролол). В динамике оценивали переносимость лечения, антиангинальную и антигипертензивную эффективность, динамику инструментальных и лабораторных показателей. Результаты. Лечение, включившее β-АБ, в обеих группах демонстрировало сравнимые эффекты на уровни артериального давления, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и ангинальный синдром. В процессе наблюдения в группе А по сравнению с группой Б отчетливо более значительным было снижение индекса массы тела (на 6,6 и 1,45%), уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) (на 12,1 и 7,8%), индекса НОМА-IR (на 29,2 и 18,8%), а также уровней общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов крови и протеинурии (все р<0,05). Благоприятные метаболические эффекты лечения, включившего вазодилатирующие β-АБ, не зависели от пола больных, их возраста, исходных значений HbA1с и липидных показателей, особенностей перенесенного ИМ, наличия и характера артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, диабетической нефропатии и выбора конкретного из вазодилатирующих β-АБ (все р>0,05). Побочные эффекты β-АБ отмечены в 16 (23,9%) случаях (7 – в группе А и 9 – в группе Б). Отмены препаратов не потребовалось ни в одном из случаев. Выводы. У постинфарктных больных с сопутствующим СД2 лечение, включившее использование различных представителей β-АБ, имело удовлетворительную переносимость. Лечение с использованием вазодилатирующих и невазодилатирующего β-АБ в добавление к стандартной терапии обеспечивало сравнимые гипотензивные и антиангинальные эффекты, а также близкую степень снижения ЧСС. В группе лиц, получавших вазодилатирующие β-АБ, отмечены более выраженные благоприятные эффекты лечения, включая более существенное снижение уровня HbA1с, индекса HOMA-IR, уровней ОХС, ЛПНП, триглицеридов и протеинурии. С учетом лучшей метаболической переносимости вазодилатирующие β-АБ карведилол и небиволол могут быть предпочтительными представителями класса β-АБ для тех больных СД2, которым применение β-АБ показано на основании современных рекомендаций.

Обоснование

Место β-адренергических блокаторов (β-АБ) в лечении больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) в целом и при наличии сопутствующего сахарного диабета 2 типа (СД2) в особенности продолжает оставаться дискутабельным [1, 4]. Лицам, недавно перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), а также имеющим хроническую сердечную недостаточность (ХСН) с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), β-АБ улучшают сердечно-сосудистый прогноз и рассматриваются как базовый класс лекарственных средств [2, 13]. Мнения об оптимальной продолжительности использования β-АБ в качестве кардиопротекторных средств в отношении постинфарктных больных разнятся: некоторые эксперты полагают, что достаточно 3-месячного их приема [13], другие высказываются в пользу более длительного (до года и даже до 3 лет) применения [7]. Активно обсуждаются проблема метаболической безопасности β-АБ для лиц с сопутствующим СД2, а также связанный с ним вопрос выбора конкретного представителя этого класса для назначения постинфарктным больным СД2 [9]. Ряд исследователей высказывают мнение о менее выраженных метаболических побочных эффектах вазодилатирующих β-АБ по сравнению с невазодилатирующими, что, однако, требует дополнительного изучения [4, 7].

Цель настоящей работы: проспективная оценка безопасности применения и влияния на уровни гликемии и липидов крови вазодилатирующих (карведилол, небиволол) и невазодилатирующих (бисопролол, бетаксолол) β-АБ для постинфарктных больных CД2.

Методы

Под наблюдением находились 67 больных (32 мужчины и 35 женщин в возрасте от 44 лет до 81 года, в среднем 63,6±11,9 года) с СД2, перенесших ИМ с патологическим зубцом Q (у 43 – передней, у 24 – задне-нижней локализации, у 39 – первый, у 28 – повторный) давностью от 2 до 4 недель. Первичное стентирование при лечении ИМ было выполнено 27 (40,3%) лицам. Артериальная гипертензия (АГ) имела место у 53 (79,1%) больных, она относилась к 1-й степени у 14, ко 2-й – у 27 и к 3-й – у 26. Ангинальный синдром в постинфарктном периоде присутствовал в 24 (35,8%) случаях (во всех из них стенокардия относилась ко II функциональному классу). Клинические проявления ХСН (стадии IIA) присутствовали в начале наблюдения в 16 (23,9%) случаях. Уровни фракции выброса (ФВ) ЛЖ были менее 40% у 12 больных, от 40 до 50% – у 37 и более 50% – у 18. Давность СД2 составила 7,3±2,3 года; средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) на момент начала наблюдения – 8,7±1,4%. Диабетическая нефропатия (ДНП) имела место в 28 (41,8%) наблюдениях (средний уровень скорости клубочковой фильтрации [СКФ] у этих больных составил 36,9±12,1 мл/мин/1,73 м2). Наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) вне обострения констатировано в 19 (28,4%) случаях.

Пероральные сахароснижающие средства (преимущественно метформин и препараты сульфонилмочевины, реже – ингибиторы дипептидилпептидазы-4 и ингибиторы глюкозо-калиевого ко-транспортера-2) использовали в 62 (92,5%) наблюдениях, препараты инсулина – в 28 (41,8%). Двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин в сочетании с клопидогрелом) проводили в 56 (83,6%) случаях, в остальных из-за наличия высокого риска кровотечений использовали один из этих препаратов. Статины назначали всем больным, причем высокие дозы получал 41 (61,2%) пациент, для остальных их дозировки были умеренными; в 5 наблюдениях использовали эзетимиб. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или cартаны принимал 61 (91,0%) больной, блокаторы кальциевых каналов – 37 (55,2%), тиазидные/тиазидоподобные диуретики – 25 (37,3%), петлевые диуретики – 19 (28,4%), препараты центрального действия – 34 (50,7%), прочие антигипертензивные средства – 18 (26,9%).

Все больные имели показания к назначению β-АБ (недавно перенесенный ИМ, наличие ангинального синдрома и АГ) [6, 13]. Методом случайной выборки они были разделены на 2 группы: А (n=36) и Б (n=31); между ними не было существенных отличий в демографических особенностях, характере перенесенного ИМ, особе...

Е.В. Щукина, В.Д. Громенков, Е.В. Супрун, Е.С. Михайличенко, Е.В. Березова, В.А. Багрий, И.А. Голодников