Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №1 / 2011
Применние атазанавира у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности
ФГУ Республиканская клиническая инфекционная больница Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург
В статье представлены доступные на настоящий момент научные данные о фармакокинетике, переносимости, безопасности атазанавира для беременной женщины и плода/новорожденного, а также об эффективности применения препарата в составе различных схем высокоактивной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности.
Применение антиретровирусной терапии (АРВТ) во время беременности позволило сократить частоту передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в США и в странах Западной Европы с 15—20 до 1—2% [1, 2]. Многочисленные клинические исследования эффективности различных схем профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, выполненные за последние 15 лет как в развитых, так и в развивающихся странах [3], послужили основанием для разработки научно обоснованных рекомендаций по ведению беременных с ВИЧ-инфекцией. Эти рекомендации представлены в
различных национальных и международных руководствах [3—11].
Согласно современным представлениям, для предупреждения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции всем женщинам показана АРВТ во время беременности независимо от уровней CD4+ - лимфоцитов и РНК ВИЧ в плазме крови. У женщин, ранее не получавших АРВТ или не получающих АРВТ на момент обследования во время беременности, рекомендовано назначение комбинации как минимум трех препаратов, одним из которых, по возможности, должен быть зидовудин [3, 4]. Данная рекомендация относится к категории АI, т.е. имеет хороший уровень доказательности для применения на практике и основана на результатах адекватно спланированных рандомизированных клинических исследований.
Если беременность наступила у ВИЧ-инфицированной пациентки на фоне проводимой АРВТ, рекомендуется продолжить лечение по проводимой схеме, кроме случаев, когда эта схема неэффективна или включает препараты, обладающие доказанным тератогенным потенциалом (например, эфавиренз в I триместре беременности) [3, 10, 11]. В такой ситуации решение о продолжении или смене проводимой АРВТ принимает лечащий врач на основании анамнеза, статуса ВИЧ-инфекции, известной резистентности вируса, переносимости и безопасности терапии не только для беременной женщины, но и для плода/новорожденного.
Рекомендуемые схемы лечения ВИЧ-инфекции во время беременности предусматривают назначение комбинации двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) (рекомендуемые препараты — зидовудин + ламивудин) в сочетании с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ) или ингибитором протеазы (ИП) [3, 5—7, 11]. С учетом того что применение
ННИОТ во время беременности имеет существенные ограничения, в частности, невирапин противопоказан у женщин с исходным уровнем CD4+-лимфоцитов >250 клеток/мкл из-за риска
выраженной гепатотоксичности [12], а эфавиренз допускается назначать не ранее II триместра беременности по причине тератогенности [13], предпочтительным в данном случае можно считать
применение препаратов из группы ИП ВИЧ.
В последние годы среди препаратов из группы ИП с позиций безопасности и удобства применения особое внимание привлекает атазанавир (реатаз®, Бристол-Майерс Сквибб). На сегодняшний день в РФ атазанавир занимает 3-е место (12%) по объему потребления среди ННИОТ и ИП, уступая только эфавирензу и лопинавиру/ритонавиру, которые занимают по 35% данного сегмента рынка, и 2-е место (21%) по объему потребления среди всех ИП (после лопинавира/ритонавира). За последний год отмечается значительный (на 117%) рост потребления атазанавира в качестве третьего препарата в схемах ВААРТ.
Таким образом, очевидно, что в клинической практике все чаще будут встречаться случаи беременностей у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих терапию атазанавиром. В связи с
этим необходимо иметь четкие представления о фармакокинетике, переносимости, безопасности
для беременной женщины и плода/новорожденного, а также эффективности использования атазанавира у данной категории пациенток, основанные на имеющихся научных данных.
Краткая характеристика атазанавира
Атазанавир — препарат из группы ИП ВИЧ — по своей антиретровирусной активности in vitro превосходит другие противовирусные средства данной группы (ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир и саквинавир) [14]. Для него также характерны низкая частота развития резистентности (около 2%), особый профиль резистентности (мутация I50L) и отсутствие в большинстве случаев перекрестной резистентности с другими ИП [15].
Отличительными фармакокинетическими особенностями препарата являются высокая биодоступность и возможность однократного приема в сутки [16]. При приеме совместно с низкими дозами (100 мг в сутки) ритонавира (так называемый усиленный, или бустированный, режим) отмечается повышение концентрации атазанавира в плазме крови. Он метаболизируется в печени изоферментом 3A4 цитохрома Р-450 с образованием неактивных метаболитов, которые в основном выводятся из организма с желчью. Период полувыведения препарата составляет около 7 ч, что делает возможным его применение 1 раз в сутки [16].
Нежелательными явлениями, достоверно чаще встречающимися при терапии атазанавиром, являются гипербилирубинемия (за счет повышения уровня несвязанного билирубина) и ее клиническое проявление — желтуха [16]. Эти реакции не связаны с цитотоксическим действием препарата на печень, а обусловлены ингибированием атазанавиром фермента уридиндифосфат-г...
