Фарматека №17 (350) / 2017
Пример комплексного подхода к лечению больного диссеминированным раком желудка с учетом современных клинических тенденций
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
В статье представлен клинический случай успешного комплексного лечения больного HER2-негативным диссеминированным раком желудка с наличием диссеминированных опухолевых клеток (ДОК) в костном мозге. Продолжительность жизни больного с момента начала лечения составляет 32+ месяца. Приведенное наблюдение демонстрирует: 1) возможность выполнения оперативного лечения отдельных больных диссеминированным раком желудка; 2) необходимость повторного определения HER2-статуса в метастазах рака желудка в связи с возможностью его изменения в процессе лечения; 3) высокую эффективность трастузумаба при HER2-позитивном раке желудка; 4) прогностическую роль наличия ДОК в костном мозге и их динамики в процессе лечения.
Диссеминированная аденокарцинома желудка и пищеводно-желудочного перехода, именуемая в дальнейшем рак желудка (РЖ), – гетерогенное заболевание, результаты лечения которого остаются крайне неудовлетворительными. Несмотря на то что клиническое течение РЖ у разных больных отличается по агрессивности [1], патоморфологическим [2], молекулярно-генетическим[4, 9–11] характеристикам и результатам химиотерапии (ХТ) [3], противоопухолевая терапия назначается по единым стандартам без учета биологических особенностей опухоли.
Основой современных противоопухолевых режимов является комбинация фторпиримидинов: 5-фторурацил (5-ФУ) в режиме суточных инфузий, капецитабин, S1; и производных платины – цисплатин и оксалиплатин. Альтернативой данным режимам стала комбинация иринотекана с суточными инфузиями 5-ФУ и лейковорином (IF, FOLFIRI) [16].
Изучение эффективности трехкомпонентных режимов ХТ по сравнению с двухкомпонентными показало их достоверное превосходство [14, 17].
Наряду с поиском оптимального режима ХТ активно изучаются возможности конверсионного лечения: выполнение условно радикальных операций в случае полной регрессии отдаленных метастазов при исходно ограниченной диссеминации процесса [24, 25].
Все большее внимание уделяется изучению прогностической роли наличия опухолевых клеток в костном мозге (КМ) или обломков ДНК опухолевых клеток, циркулирующих в крови больного, при различных злокачественных опухолях: рак молочной железы, яичников, предстательной железы, колоректальный рак. Показано, что наличие диссеминированных опухолевых клеток (ДОК) в КМ у пациентов операбельным РЖ является независимым негативным прогностическим фактором, свидетельствующим о диссеминации процесса, даже при ранних стадиях [26]. Данных по изучению частоты и динамики ДОК у пациентов распространенным РЖ мы не нашли.
В отделении химиотерапии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» проводится работа по всем вышеупомянутым направлениям. С 2011 г. начато изучение эффективности и токсичности режима FOLFIRINOX в 1-й линии лечения больных диссеминированным РЖ. По предварительной оценке у 81 больного медиана выживаемости без прогрессирования болезни составила 6,9 месяца, медиана продолжительности жизни – 18,2 [23].
Яркой демонстрацией работы по вышеуказанным направлениям является следующее клиническое наблюдение.
Пациент Д. 32 лет считает себя больным с июля 2014 г., когда впервые отметил появление диспепсии, в декабре 2014 г. присоединились дисфагия 1-й ст., снижение веса на 5 кг, прогрессирующая анемия. При обследовании по месту жительства 27.01.2015 был выявлен кардиоэзофагеальный рак с метастазами в печень, подтвержденными данными РКТ от 26.01.2015, по поводу чего обратился в РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
При пересмотре РКТ было подтверждено наличие множественных (минимум 9) очагов в печени, размеры контрольных очагов: в S2 – 3,1×2,5 см, в S8 – 4,8×4,6 см, в S8/4 печени – 1,7×1,8 см в диаметре (рис. 1а, 1б). В желудке определялась опухоль до 7,0×4,5 см с изъязвлением вдоль малой кривизны размером 3,7×2,8 см; определялись также единичные парагастральные лимфатические узлы до 1,3 см в диаметре.
При УЗИ помимо множественных метастазов в печень было отмечено небольшое количество жидкости слоем 1,5 см в области таза.
По данным ЭГДС, на уровне 34 см от резцов по левой и правой стенкам пищевода визуализировалась мелкобугристая дорожка подслизистой опухолевой инфильтрации, которая на уровне 38 см от резцов уже циркулярно охватывала стенки пищевода. На уровне резко деформированной и суженной розетки кардии просвет перекрывал массивный экзофитный опухолевый узел. В желудке опухоль с бугристой поверхностью занимала субкардиальный отдел и, распространяясь циркулярно, достигала границы с верхней третью тела.
По заключению патоморфологов: опухоль в желудке имеет строение умеренно дифференцированной HER2/neu негативной аденокарциномы.
Уровни опухолевых маркеров были повышены: РЭА до 114,5 нг/мл и СА 19–9 до 8220 ЕД/мл.
При...
