Фарматека №1 (254) / 2013
Принципы диагностики и лечения головных болей у детей и подростков
По распространенности среди болевых синдромов в детском возрасте головные боли занимают лидирующие позиции с нарастанием от 3–8 % среди дошкольников до 57–82 % у подростков. В основе диагностики головных болей лежит оценка клинических проявлений и неврологического статуса. Обсуждается назначение дополнительных методов обследования, которое должно быть обоснованным, учитывать особенности клинической картины и неврологического статуса. Рассматриваются особенности купирования приступов головной боли в детском возрасте и применения ибупрофена, в современных международных рекомендациях по лечению приступов головных болей у детей позиционируемый как препарат выбора первой очереди.
По распространенности среди болевых синдромов в детском возрасте головные боли (ГБ) занимают лидирующие позиции. Так, ГБ среди дошкольников встречаются у 3–8 % с отчетливым нарастанием после 7-летнего возраста и достигают 57–82 % у подростков [1]. По некоторым данным, в возрасте 12–13 лет встречаемость ГБ достигает 90 % [2]. По сравнению с этим среди других болевых синдромов наиболее часто отмечаются боли в животе – 28 % девочек в возрасте 9 лет и 14 % мальчиков в возрасте 6 лет, а также боли “роста” костей – 13,6 % детей в возрасте 6–7 и 19,8 % в возрасте 10–11 лет [3, 4].
Среди причин ГБ в детском возрасте преобладают первичные – мигрень и ГБ напряжения (ГБН). В возрасте до 6 лет на долю мигрени приходится 35,2 %, эпизодических ГБН – 18 % [5]. В подростковом периоде это соотношение меняется в сторону преобладания ГБН, доля которых может достигать 73 % [6].
Кроме того, часто встречаются вторичные ГБ, обусловленные общеинфекционными заболеваниями, при которых ГБ является общемозговым симптомом инфекционного (вирусного или бактериального) процесса. Так, по данным отделения неотложной помощи детского госпиталя Майами (США), из 53 988 поступивших за год детей 1,3 % были госпитализированы с жалобой на ГБ. Из них у 39,2 % была диагностирована системная вирусная инфекция, у 16 % – синуситы, у 15,6 % – мигрень, у 6,6 % – посттравматическая ГБ, у 5,2 % – вирусный менингит, у 4,9 % – стрептококковый фарингит, у 4,5% – ГБН [7]. Частота ГБ, обусловленных объемными образованиями головного мозга и другой нейрохирургической патологией, составляет около 3 % [5].
В основе диагностики ГБ у детей лежат клинические проявления и данные исследования неврологического статуса. Такие клинические особенности ГБ, как характер, локализация, интенсивность, продолжительность, провоцирующие факторы, сопутствующие симптомы, влияние физической нагрузки на интенсивность ГБ, лежат в основе дифференциальной диагностики первичных форм ГБ.
Приводим диагностические критерии мигрени без ауры по Международной классификации ГБ, II редакция, (МКГБ-II) с указанием особенностей детского возраста [8].
Диагностические критерии мигрени без ауры (МКГБ-II, 2004):
Наличие не менее 5 приступов, отвечающих требованиям пунктов Б–Г:
Б. Приступ ГБ длится от 4 до 72 часов (без лечения) (у детей – от 1 до 48 часов).
В. ГБ имеет по крайней мере две из ниже перечисленных характеристик:
• одностороннюю локализацию (у детей – двустороннюю);
• пульсирующий характер (у детей – ноющий);
• умеренную или сильную интенсивность (ограничивает или делает невозможной обычную деятельность);
• усиливается при выполнении обычной физической нагрузки (быстрой ходьбе, подъеме по лестнице и т. д.).
Г. ГБ сопровождается хотя бы одним из нижеперечисленных симптомов:
• тошнотой и/или рвотой;
• свето- и/или звукобоязнью.
Диагностические критерии мигрени с аурой (МКГБ-II, 2004):
Наличие не менее 2 приступов, имеющих признаки пункта Б–Г:
Б. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает мышечную слабость:
• полностью обратимые зрительные симптомы, в т. ч. позитивные (мерцающие пятна и полосы) и/или негативные (нарушения зрения);
• полностью обратимые чувствительные симптомы, в т. ч. позитивные (ощущения покалывания) и/или негативные (онемения);
• полностью обратимые нарушения речи.
По меньшей мере два из нижеперечисленных симптомов:
• гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы;
• как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;
• каждый симптом ауры имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.
Г. Наличие ГБ, соответствующей критериям диагностики мигрени без ауры, начинающейся во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.
Для детского возраста характерен ряд специфических пароксизмальных состояний, являющихся предшественниками мигрени. К ним относятся абдоминальная форма мигрени, доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста, циклические рвоты. Эти синдромы в дальнейшем переходят в классические формы мигрени с аурой или без ауры. В момент дебюта предшественников мигрени часто требуется исключение другой соматической или неврологической патологии, и постановка диагноза возможна только после периода наблюдения за больным.
Абдоминальная форма мигрени проявляется повторяющимися пароксизмальными тупыми болями в животе по средней линии, преимущественно вокруг пупка, умеренной или выраженной интенсивности, продолжительностью от 1 до 72 часов, которые сопровождаются анорексией, бледностью кожных покровов, тошнотой, рвотой, могут отмечаться диарея, похолодание и ощущения покалывания в конечностях. При первом приступе важно исключить гастроэнтерологическую патологию и инфекции. Отсутствие данных на соматическую или инфекционную патологию, а также повторяемость и однотипность приступо...
