Акушерство и Гинекология №6 / 2014

Принципы диагностики и профилактики гнойно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений у родильниц, основанные на доказательной медицине (результаты внедрения новых протоколов)

1 июня 2014

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Послеродовые гнойно-воспалительные и тромбоэмболические осложнения продолжают оставаться значимыми причинами материнской заболеваемости и смертности в развитых странах. Поиск эффективных методов лечения хирургических больных привел к развитию мультимодальной программы «Fast track surgery» (FTS – хирургия быстрого восстановления), или «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS – ускорение вы¬здоровления после хирургии), что в последние годы используется и в акушерстве-гинекологии.
Цель работы. Оценка клинической эффективности протоколов ведения послеродового и послеоперационного периода, основанных на современных принципах FTS и доказательной медицины.
Материал и методы. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода были прослежены у 5614 женщин ретро- и проспективно, наблюдавшихся и родоразрешенных в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России в период с 01.05.2011 по 30.04.2013. Из них в период до введения протоколов (01.05.11 по 30.04.12) была родоразрешена 2631 женщина: 1а группа (n=1196) путем операции кесарева сечения, 1б группа (n=1435) – самопроизвольные роды. После внедрения протоколов (с 01.05.12 по 30.04.13) родоразрешено 2983 беременных, из них 2а группа (n=1252) путем кесарева сечения, 2б группа (n=1731) – самопроизвольные роды. Анализировалась частота послеродовых и послеоперационных осложнений, включая тромбоэмболические, инфекционно-воспалительные, постинъекционные. Статистическую обработку данных проводили с помощью свободно распространяемого программного продукта Winpepi версии 10,7. Отношение шансов (OR) приведено с 95% доверительным интервалом(CI).
Результаты. В данном исследовании отмечено значительное снижение антибиотикотерапии после внедрения протокола: после оперативного родоразрешения – с 72,4 до 23,6% (ОШ 8,02, 95% ДИ 1,9–2,2, p=0,05), после самопроизвольных родов – с 9,6 до 0,5% (OШ 20,1, 95% ДИ 9,8–47,7, р=0,05). Пересмотр критериев диагноза «субинволюция матки» привел к снижению постановки данного диагноза (после самопроизвольных родов с 9,2 до 1,6%, OШ 29,1, 95% ДИ 17,2–52,9, р=0,05); после кесарева сечения – с 20,3 до 0,87%, OШ 6,3, 95% ДИ 3,9–10,8, р=0,05 до и после протокола соответственно), и следовательно, вакуум-аспирации содержимого полости матки после самопроизвольных родов – с 4,4 до 0,6% (OШ 6,3, 95% ДИ 3,3–13,3, р=0,05); после кесарева сечения – с 3,3% до 1,4% (OШ 2,8, 95% ДИ 1,5– 5,3, р=0,05). Внедрение программы FTS позволило снизить частоту послеоперационных осложнений: пареза кишечника в 3,5 раза с 0,8 до 0,2% (OШ 3,5, 95% ДИ 0,89–19,82), инфекции мочевыводящих путей – в 6 раз, с 2,4 до 0,4% (OШ 6,6, 95% ДИ 2,53–21,96). Проведение профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с использованием шкалы факторов риска позволило снизить частоту тромботических осложнений, неоправданного назначения низкомолекулярных гепаринов и исследований гемостазиограммы.
Заключение. Снижение необоснованной антибиотикотерапии при оперативном родоразрешении, оптимизация тромбопрофилактики, использование современных принципов ведения послеоперационного периода привели к снижению послеродовых и послеоперационных осложнений.

Послеродовые гнойно-воспалительные и тромбоэмболические осложнения продолжают оставаться значимыми причинами материнской заболеваемости и смертности в развитых странах. Так, каждый десятый случай материнской смертности в США обусловлен послеродовой инфекцией [1]. Представленная в литературе частота послеродовых инфекционных заболеваний широко варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев диагностики и колеблется в пределах от 2 до 10% [2]. Родоразрешение путем операции кесарева сечения увеличивает риск инфекционных осложнений в 5–20 раз по сравнению с самопроизвольными родами [3]. Вследствие постоянного увеличения числа оперативных родов ожидается и подъем инфекционных осложнений [4]. Внедрение в акушерскую практику более полувека назад антибиотиков способствовало резкому снижению частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Однако в последнее десятилетие во всем мире отмечается рост послеродовых инфекций, связанный с широким и не всегда достаточно обоснованным применением антибиотиков широкого спектра действия и средств дезинфекции [5].

С одной стороны недооценка риска инфек­ционных и тромбоэмболических осложнений, не­­достаточная диагностика и неадекватное лечение могут привести к реализации этих осложнений, с другой стороны – полипрагмазия, гипердиагностика приводят к избыточным вме­шательствам, назначению препаратов, не имеющих доказанной эффективности, побочным эффектам медикаментозной терапии.

Поиск эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском инфекционно-воспалительных осложнений привел к развитию мультимодальной программы «Fast track surgery» (FTS – хирургия быстрого восстановления), или «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS – ускорение вы­здоровления после хирургии), впервые разработанной датским анестезиологом Henrik Kehlet. Цель данной программы – максимальное ограничение физической травмы, обусловленной хирургическим вмешательством, борьба с послеопераци­онной болью и обеспечение выздоровле­ния без осложнений в возможно короткий срок госпитализации.

Подбор методов анестезии, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в FT-хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления [6, 7].

В 2011 г. в ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России были утверждены клинические рекомендации «Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения» и «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения» и проведена оценка их клинической эффективности.

Цель исследования: оценка клинической эффективности протоколов ведения послеродового и послеоперационного периода, основанных на современных принципах FTS и доказательной медицины.

Материал и методы исследования

Особенности течения беременности, родов и послеродового периода были прослежены у 5614 женщин ретро- и проспективно, наблюдавшихся и родоразрешенных в ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова в период с 01.05.2011 по 30.04.2013. Из них в период до утверждения протоколов (01.05.11–30.04.12) была родоразрешена 2631 женщина: 1а группа (n=1196) – путем операции кесарева сечения; 1б группа (n=1435) – самопроизвольные роды. После внедрения протоколов (01.05.12–30.04.13) родоразрешено 2983 беременных, из них 2а группа (n=1252) – путем кесарева сечения; 2б группа (n=1731) – самопроизвольные роды. Протоколы «Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения» и «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения» основаны на современных принципах доказательной медицины. Доказательной базой для рекомендаций стали публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE (соответствующие протоколы представлены на сайте ФГБУ НЦАГиП http://www.ncagip.ru/nmo/elib/clinicprot.php). Основой данных протоколов стали рациональная антибиотикопрофилактика и тромбопрофилактика (с использованием разработанных шкал уровня риска), современная FTS-программа послеоперационного ведения, отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины препаратов, а также снижение гипердиагностики и полипрагмазии (пересмотр лечебной тактики при гипертермии, нормативных показателей уровня лейкоцитов, интерпретации данных ультразвукового исследования).

Результаты исследования и обсуждение

Возраст женщин колебался от 18 до 47 лет и в среднем составил: в 1а группе – 31,6± 5,31 года, в 1б группе – 29,6±4,97 года, в 2а группе – 31,54±5,32 года, в 2б группе – ...

Шмаков Р.Г., Каримова Г.Н., Полушкина Е.С., Филиппович Г.В., Пырегов А.В., Тютюнник В.Л.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.