Принципы хирургического лечения больных опухолью почки в сочетании с камнем противоположной почки

Цель: определить тактику лечения больных опухолью почки в сочетании с камнем противоположной почки.
Материалы и методы: за период с 2006 по 2015 г. оперативное лечение по поводу опухоли почки проведено 1380 пациентам, по поводу мочекаменной болезни – 4833. Сочетание мочекаменной болезни и опухоли почки выявлено у 159 (11,5%) пациентов, среди которых у 61 больного на момент госпитализации имелись показания к хирургическому лечению по поводу обоих заболеваний. Из них у 17 (27,9%) больных (8 мужчин и 9 женщин) опухоль почки сочеталась с камнем противоположной почки.
Результаты: первоначально оперативное лечение по поводу конкрементов проведено у 10 (58,8%) больных. У остальных 7 (41,2%) больных в первую очередь выполнена операция по поводу опухоли почки. Ни у одного пациента не проводилось одномоментного удаления камня противоположной почки. По поводу камня почки наиболее часто выполнялись чрескожная нефролитотрипсия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия. У 12 (70,6%) больных выполнена резекция почки, у остальных 5 (29,4%) – нефрэктомия. В целом в лечении 17 больных опухолью почки в сочетании с камнем противоположной почки использовано 11 различных комбинаций методов лечения, что свидетельствует о необходимости определения тактики лечения каждого больного индивидуально с учетом всех возможных факторов.
Выводы: у больных опухолью почки в сочетании с камнем противоположной почки основной принцип хирургического лечения заключается в выполнении органосохраняющей операции при технической возможности и нормальном функциональном состоянии почки, пораженной опухолью.

Введение. За последние несколько десятилетий определена четкая тенденция к неуклонному росту числа больных опухолью почки (ОП) и мочекаменной болезнью (МКБ) [1–4], следствием чего является увеличение числа больных, у которых определяется сочетание этих двух заболеваний. Однако доля этих пациентов в общей структуре урологических заболеваний остается небольшой. Вместе с тем определение тактики лечения этой сложной категории больных представляет значительные трудности. Анализ мировой и отечественной литературы свидетельствует о недостаточном количестве публикаций и научных данных о том, какой должна быть лечебно-диагностическая тактика в отношении пациентов, страдающих МКБ и различными морфологическими формами рака почки и верхних мочевых путей [5]. Большинство публикаций, посвященных проблемам диагностики и лечения этой группы пациентов, сводятся к описанию единичных клинических наблюдений [6–8], а с момента публикации Ю. Г. Аляевым и соавт. (2005) наиболее полной работы, посвященной этой проблеме, прошло более 10 лет, в течение которого, благодаря созданию и внедрению в повседневную практику новых малоинвазивных и эффективных методов лечения урологических заболеваний, пересмотрены подходы к хирургическому лечению многих патологических состояний в урологии [9].

Наличие двух и более таких сочетанных урологических заболеваний ставит перед хирургом непростую задачу выбора метода лечения. Одним из немаловажных вопросов является определение очередности оперативных вмешательств. При этапном лечении заболеваний не определены сроки выполнения второго этапа. Выбор метода хирургического лечения (эндоскопический, лапароскопический, неинвазивный, открытый, комбинированный и пр.) также не стандартизирован и сопряжен с существенными сложностями, особенно в свете бурного развития средств технического обеспечения и наличия большого арсенала хирургических подходов. Возраст, соматический статус пациента, клинические проявления каждого заболевания в отдельности, стадия опухолевого процесса, значительное количество вариантов сосуществования этих заболеваний усложняют определение эффективной тактики лечения каждого конкретного больного [9]. Внедрение в повседневную практику новых малоинвазивных и эффективных методов лечения урологических заболеваний дает возможность при сочетании опухоли и камня почки выполнять хирургические вмешательства, позволяющие в большинстве случаев избавлять больного как от опухоли, так и от камня почки, сохраняя при этом орган [10]. Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту, выбор метода лечения данной категории больных зависит от множества факторов и в некоторых случаях представляет существенные сложности.

Целью нашего исследования стало определение тактики лечения больных опухолью почки в сочетании с камнем противоположной почки.

Материалы и методы. За период с 2006 по 2015 г. оперативное лечение по поводу ОП проведено 1380 пациентам, по поводу МКБ – 4833. Одновременное сочетание МКБ и ОП выявлено у 159 (11,5%) пациентов, среди которых у 61 на момент госпитализации имелись показания к хирургическому лечению обоих заболеваний. Из них у 17 (27,9%) больных (8 мужчин и 9 женщин) ОП сочеталась с камнем противоположной почки. У 10 (58,8%) пациентов опухоль располагалась в правой почке, камень – в левой, у 7 (41,2%) – наоборот.

Результаты. Среди 17 больных данной группы первоначально оперативное лечение по поводу конкрементов проведено у 10 (58,8%) больных. У остальных 7 (41,2%) больных в первую очередь выполнена операция по поводу ОП. Ни одному пациенту одномоментного удаления камня противоположной почки не проведено. По поводу камня почки наиболее часто выполнялись чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) (9 [53,9%] пациентов) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) (6 [35,3%]), в 1 (5,9%) наблюдении проведена гибкая ретроградная каликолитотрипсия, еще в 1 (5,9%) – литолиз уратного камня. Открытых оперативных вмешательств по поводу камня противоположной почки не выполнено ни одному пациенту.

Резекция почки (РП) выполнена 12 (70,6%) пациентам, из них 5 (29,4%) – открытая, 7 (41,2%) – лапароскопическая, остальным 5 (29,4%) – нефрэктомия, из них 2 (11,8%) – открытая, 3 (17,6%) – лапароскопическая.

Таким образом, большинству пациентов выполнена органосохраняющая операция лапароскопическим способом. Из 7 больных, которым проведены открытые оперативные вмешательства, 6 операций выполнено в период с 2006 по 2010 г. После активного внедрения в клинику лапароскопических методов лечения большинству больных хирургическое лечение по поводу ОП выполнено с использованием именно этой методики. Однако, несмотря на широкое использование лапароскопических операций, в некоторых сложных ситуациях органосохраняющие операции по поводу ОП открытым способом все еще остаются актуальными. Приведем клиническое наблюдение.

П а ц и е н т к а А. 63 лет. Диагноз: опухоль правой почки pT1bN0M0G3. Мочекаменная болезнь. Камень (уратный) левой почки. Кисты правой почки. Гиперурикемия. Сахарный диаб...

Е.В. Шпоть, А.М. Пшихачев