Принципы индивидуальной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО

Цель исследования. Изучение морфологической характеристики, структурных особенностей поверхностного эпителия и состояния рецепторного статуса эндометрия у пациенток с повторными неудачами имплантации в программах вспомогательных репродуктивных технологий, разработка прогностических критериев наступления беременности у них, а также определение групп пациенток, которым целесообразно применение циклической гормональной терапии в качестве подготовки эндометрия к следующему циклу ЭКО.
Материал и методы. В исследование включены 97 пациенток репродуктивного возраста с трубно — перитонеальным фактором бесплодия и имевших в анамнезе 2 и более неэффективные попытки ЭКО. На первом этапе работы сформированы 2 группы сравнения в зависимости от эффективности реализации в дальнейшем программы ЭКО: 1-я группа (n=15) — пациентки, у которых наступила беременность, 2-я группа (n=47) — пациентки с отрицательным результатом. Этим больным выполнена аспирационная пайпель-биопсия эндометрия в цикле, предшествующем стимуляции суперовуляции, на 7—8-й день после овуляции. На втором этапе работы сформирована 3-я группа (n=35) из пациенток со сниженной стероидной рецепцией по данным иммуногистохимического исследования. Им назначали гормональную терапию в качестве подготовки к следующей программе ЭКО и ПЭ. У пациенток 3-й группы также проводилась контрольная биопсия на фоне приема гормональных препаратов на 21—24-й день менструального цикла (МЦ). Группу контроля составили 15 фертильных женщин без гинекологической патологии, у которых исследовали структуру эндометрия. При исследовании гистологических препаратов оценивали процент клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий в световом микроскопе при увеличении х400. Для анализа результатов иммуногистохимических (ИГХ) реакций использовали метод гистологического счета H-score. Степень выраженности экспрессии ЭРα и ПР расценивали в баллах. Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc..
Результаты исследования. Основными прогностически благоприятными критериями наступления беременности в программе ЭКО являются соотношение прогестероновых и α-эстрогеновых рецепторов (ПР/Эрα), соответствующее морфологической структуре эндометрия и количество клеток поверхностного эпителия в эндометрии с наличием пиноподий ≥50% , а наиболее неблагоприятным прогностическим признаком у них является персистирующая гиперэкспрессия ЭРα в среднелютеиновую фазу менструального цикла.
Заключение. Применение циклической гормональной терапии с использованием препаратов натурального эстрадиола и натурального микронизированного прогестерона у пациенток со сниженным рецепторным статусом позволяет нормализовать структурно-функциональное состояние эндометрия и формирование полноценных морфологических реакций поверхностного эпителия путем увеличения экспрессии ПР и ЭРα.

Пациентки с многократными неудачными программами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) составляют около 30% от всех пациенток, которые лечатся с использованием этих методов [6]. Неадекватная рецептивность эндометрия ответственна приблизительно за две трети неудач имплантации, тогда как эмбрион ответственен только за одну треть [12, 21].

Так как большинство исследователей отрицают роль гистологического датирования эндометрия (определения соответствия морфологической структуры оболочки матки дню менструального цикла) в клинике бесплодия [8, 17], в настоящее время развиваются альтернативные методы оценки функции эндометрия, а также ведется активный поиск биологических маркеров «окна имплантации», способных прогнозировать наступление беременности в программах ВРТ.

Одними из наиболее изученных биомаркеров «окна имплантации» являются пиноподии – структуры, появляющиеся в апикальной части поверхностного эпителия эндометрия в период максимальной рецептивности оболочки матки [20].

Эстрадиол и прогестерон регулируют большинство идентифицированных маркеров имплантации (пиноподии, интегрин αvβ3, LIF, Е-катгерин, HOX гены и др.) путем прямого влияния или опосредованно [7, 11]. Рецептивность эндометрия зависит от адекватной стимуляции эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в железах и клетках стромы. Прогестероновая стимуляция эстрогенезированного эндометрия приводит к производству различных маркеров, отображающих «окно имплантации» [19]. Поскольку действие стероидных гормонов осуществляется путем связывания со специфическими ядерными рецепторами, логично предположить, что любой дисбаланс в экспрессии
стероидных рецепторов может привести к нарушению морфологических и/или функциональных свойств эндометрия в период «окна имплантации», поэтому определение экспрессии прогестероновых (ПР) и а-эстрогеновых рецепторов (ЭРα) в средне-лютеиновую фазу цикла может быть лучшим биомаркером дисфункциональной оболочки матки.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось изучение морфологической характеристики, структурных особенностей поверхностного эпителия и состояния рецепторного статуса эндометрия у пациенток с повторными неудачами имплантации в программах ВРТ, разработка прогностических критериев наступления беременности, а также определение групп пациенток, которым целесообразно применять циклическую гормональную терапию в качестве подготовки эндометрия к следующему циклу ЭКО.

Материал и методы исследования

Всего в исследование включены 97 пациенток репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, имевших в анамнезе 2 и более неэффективные попытки ЭКО. На первом этапе работы аспирационная пайпель-биопсия эндометрия выполнена у 62 пациенток в цикле, предшествующем стимуляции суперовуляции, на 7–8-й день после овуляции. Далее сформированы 2 группы сравнения в зависимости от эффективности реализации в дальнейшем программы ЭКО: 1-я группа (n=15) – пациентки, у которых наступила беременность, 2-я группа (n=47) – пациентки с отрицательным результатом.

На втором этапе работы, в соответствии с результатами гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований эндометрия была сформирована 3-я группа (n=35), которую составили больные, получившие гормональную терапию в качестве подготовки к следующей программе ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ). У пациенток 3-й группы также проводили контрольную биопсию на фоне приема гормональных препаратов на 21–24-й день менструального цикла (МЦ).

В группу контроля включили 15 фертильных женщин без гинекологической патологии, у которых исследовали структуру эндометрия. Материалы биоптатов фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. При исследовании гистологических препаратов также оценивали процент клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий в световом микроскопе при увеличении х400.

Для ИГХ реакций парафиновые срезы обрабатывали по стандартной методике, использовали мышиные моноклональные антитела к ЭРα (клон 1D5 «DAKO») и ПР (клон 636 «DAKO»).

Для анализа результатов ИГХ реакций использовали метод гистологического счета H-score по формуле: HS=1a+2b+3c, где а – % слабо окрашенных клеток, b – % умеренно окрашенных клеток, с – % сильно окрашенных клеток, 1, 2, 3 – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах. Степень выраженности экспрессии ЭРα и ПР расценивали: 0–10 баллов – отсутствие экспрессии, 11–100 баллов – слабая экспрессия, 101–200 баллов – умеренная экспрессия, 201–300 баллов – выраженная экспрессия.

Стимуляцию суперовуляции проводили по короткому протоколу со 2–3-го дня МЦ с использованием препаратов рФСГ и антагонистов ГнРГ. Циклическую гормональную подготовку проводили с использованием натурального трансдермального эстрадиола и микронизированного прогестерона.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета прикладных программ «Statistica
for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. Сравнение между г...

Дюжева Е.В., Коган Е.А., Калинина Е.А., Кузьмичев Л.Н.