Принципы комплексной оценки и подготовки эндометрия у пациенток программ вспомогательных репродуктивных технологий

Представлен обзор литературы по проблеме, посвященной оценке морфофункциональных параметров и подготовке эндометрия в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Рассматриваются неинвазивные методы диагностики внутриматочной патологии — ультрасонография, магнитно-резонансная томография и инвазивные — гистероскопия, биопсия эндометрия. Особое внимание уделено параметрам оценки рецептивности эндометрия с помощью иммуногистохимического исследования. Определен комплексный подход к лечению различных патологических состояний, приводящих к неполноценности эндометрия, важная роль в котором принадлежит физическим факторам.

В настоящее время в нашей стране отмечается устойчивая тенденция роста частоты бесплодного брака, достигающей «критического» уровня 15% среди супружеских пар детородного возраста, что является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой и обусловливает возрастающий интерес к применению новых высокотехнологичных видов медицинской помощи [7, 12].В последние десятилетия важнейшим и принципиальным этапом в лечении бесплодия явились разработка и внедрение в клиническую практику методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Их своевременное использование в 1,5 раза (с 42,9 до 63,1%; p<0,001) увеличивает эффективность лечения при всех формах бесплодия. Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) является методом выбора у женщин с 3—4-й степенью распространения спаечного процесса в малом тазу, при гипергонадотропных состояниях, при мужских, иммунологических причинах бесплодия, а также у пациенток старше 35 лет с сочетанными изменениями репродуктивной системы [4]. Кроме того, длительное отсутствие беременности у молодых супругов с менее выраженными изменениями репродуктивных органов также может быть показанием к применению методов ВРТ.

Повышение эффективности существующих и разработка новых методов лечения бесплодия невозможны без изучения механизмов регуляции имплантации — одного из наиболее сложных этапов развития взаимоотношений между эмбрионом и материнским организмом. «Имплантационное окно» — это период установления активных взаимодействий эмбриона и эндометрия, приводящих к имплантации бластоцисты и наступлению беременности. Этому временному интервалу соответствует 6-8-й день после пика лютеинизирующего гормона или 20—22-й день менструального цикла. На этом ограниченном во времени этапе рецептивность эндометрия максимальна по отношению к проникающей в полость матки бластоцисте. Именно состояние максимальной рецептивности эндометрия, его восприимчивости к молекулярным сигналам, поступающим со стороны эмбриона, позволяет процессам адгезии бластоцисты и инвазии трофобласта протекать адекватно [9, 20].

Процесс имплантации — сложный диалог между эмбрионом и эндометрием, находящийся под контролем эндокринных и паракринных факторов, комплексно оценить которые в настоящее время достаточно сложно. На данном этапе развития медицины интерес исследователей сконцентрирован на изучении отдельных факторов, обеспечивающих оптимальную восприимчивость эндометрия в период «окна имплантации».

В основе патологических процессов, поражающих матку как орган-мишень, лежат воздействия каких-либо первичных этиологических факторов: инфекционного — с развитием хронического эндометрита, что наиболее часто встречается при трубно-перитонеальном бесплодии; дисгормонального — с развитием гиперпластических процессов при эндокринном бесплодии и миоме матки и сочетанных, приводящих к формированию полипов и внутриматочных синехий [11].

В результате повреждающего действия формируются патологические изменения в эндо- и миометрии, сопровождающиеся в ряде случаев нарушением рецепторного аппарата матки, дефектами имплантации и бесплодием. Точность оценки состояния эндометрия, его морфофункциональной полноценности (с использованием как инвазивных, так и неинвазивных методов) до проведения программ ВРТ определяет тактику, патогенетическое лечение и успех предгравидарной подготовки.

Неинвазивная оценка эндометрия включает в себя высокоразрешающую трансвагинальную ультрасонографию, ультрасонографию в режиме 3D, комбинацию трансвагинального цветового допплеровского картирования с импульсной допплерометрией с эхографией вреальном масштабе времени, а также магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Объективная интерпретация ультразвуковых характеристик эндометрия (толщина, структура) с его истинным состоянием (степень зрелости и готовность к имплантации эмбриона) является одним из важнейших факторов для определения «окна имплантации» у человека, что имеет большое практическое значение при определении оптимального времени переноса эмбриона и наступления беременности [6, 22]. В первую очередь могут быть объективно оценены и проанализированы толщина и ультразвуковая структура эндометрия. Связь между толщиной эндометрия и возможностью имплантации длительное время была в фокусе интересов исследователей, однако однозначного мнения о минимальной толщине эндометрия в момент переноса эмбриона до сих пор нет [21].Считается, что эхографическая структура эндометрия в виде «тройной линии» и его толщина более 8 мм являются позитивными ультразвуковыми параметрами, отражающими нормальную трансформацию эндометрия, и при наличии такой характеристики чаще наступают беременности в циклах ЭКО [16, 17].

Комбинация трансвагинального цветового картирования и импульсной допплерометрии с эхографией в реальном масштабе времени позволяет полу...

0,001)>

Кузьмичев Л.Н., Смольникова В.Ю., Калинина Е.А., Дюжева Е.В.