Терапия №8 (18) / 2017

Принципы лечения пациента с острой поясничной болью

22 декабря 2017

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», г. Москва;
2 ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева», кафедра психиатрии и неврологии медицинского факультета, г. Орел

Поясничная боль (ПБ) является одной из основных причин временной утраты трудоспособности и снижения качества жизни. В обзоре представлены современные подходы к ведению пациентов с ПБ, включая лекарственную терапию и немедикаментозные методы лечения. Рассматриваются достоинства и недостатки основных групп лекарственных препаратов, применяемых для лечения таких пациентов. С позиций доказательной медицины анализируется вопрос выбора оптимальной терапевтической тактики, позволяющей снизить вероятность развития нежелательных побочных эффектов.

Поясничная боль (ПБ) представляет собой наиболее распространенный вариант скелетно-мышечных болевых синдромов и является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Установлено, что в США ПБ в 1,3% случаев является основным поводом для обращения за медицинской помощью [1]. Согласно результатам метаанализа, опубликованным в 2016 г., ПБ является одной из наиболее частых причин увеличения количества лет, прожитых с заболеванием, а также временной нетрудоспособности [2]. Социально-экономическая значимость проблемы ПБ обусловлена значительными материальными затратами на лекарственное и немедикаментозное лечение и реабилитационные мероприятия, расходами, связанными с временной утратой трудоспособности или ограничением способности пациентов к выполнению в полном объеме трудовой деятельности.

Совершенствование принципов оказания медицинской помощи пациентам с ПБ, создание алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий не привело к уменьшению числа таких пациентов. Более того, их количество продолжает увеличиваться, и, соответственно, растут материальные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. Так, установлено, что число лет, прожитых с заболеванием, среди пациентов с ПБ в 1990 г. составило 58,2 млн, а в 2010 г. возросло уже до 83,0 млн [3]. Подобные тенденции динамики распространенности и заболеваемости ПБ регистрируются во многих государствах, в том числе и в России, при этом наблюдается увеличение как числа пациентов с первично развившейся ПБ, так и с рецидивами заболевания, также отмечается увеличение частоты случаев формирования хронического болевого синдрома [4]. Развитие ПБ связано с колоссальными материальными затратами. Так, суммарные расходы, связанные с ПБ, в 2006 г. в США составили 100 млрд долларов, причем две трети этой суммы были обусловлены временной нетрудоспособностью и невозможностью выполнять привычную работу в полном объеме [5].

Несмотря на существующие аргументированно сформулированные стандарты лечения пациентов с ПБ и наличие эффективных лекарственных препаратов для терапии, наблюдается увеличение числа больных. В определенной степени это взаимосвязано с негативными тенденциями ведения пациентов с ПБ, в частности, недостаточно обоснованным применением дорогостоящих способов диагностики и лечения. Так, регистрируется тенденция к увеличению числа пациентов, госпитализированных с целью продолжения ранее начатого консервативного лечения, притом что подавляющее большинство больных могут и должны получать эффективное лечение в амбулаторных условиях [3]. Имеет место значительное увеличение частоты проведения инструментальных обследований, в первую очередь радиологических (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии), которое, повышая суммарную стоимость лечебного процесса, не оказывает влияния на выбор терапевтической тактики и соответственно на его эффективность [6]. Так, в Великобритании за период с 1999 по 2013 г. число больных, госпитализированных по поводу ПБ, увеличилось с 127,09 до 216,16 на 100 тыс. населения, а количество пациентов, госпитализированных для проведения оперативного лечения, – с 24,5 до 48,8 на 100 тыс. населения [7]. Авторы отмечают, что связанный с этим рост затрат на лечение ассоциирован с неуклонным увеличением числа пациентов с рецидивами ПБ и формированием хронического болевого синдрома.

Выбор терапевтической тактики при лечении пациента с острой ПБ в значительной степени определяется интенсивностью болевого синдрома, длительностью обострения, наличием или отсутствием неврологического дефицита, морфологическими особенностями поражения (наличие грыжи межпозвонкового диска, остеоартроза, стеноза спинального канала и пр.) и некоторыми другими факторами. Классическими способами лечения пациентов с ПБ с доказанной высокой эффективностью считаются проведение обучающих программ, поддержание достаточного уровня физической активности, купирование болевого синдрома при помощи анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применение миорелаксантов, а также использование широкого спектра немедикаментозных методов лечения, включая мануальную терапию и лечебную гимнастику [8].

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПБ

Результаты исследований, проведенных за последние десятилетия, убедительно доказывают исключительную важность при ведении пациента с острой ПБ обеспечения достаточного объема двигательной активности. Это позволило пересмотреть бытовавшую длительное время концепцию ограничения двигательной активности, необходимости ограничения физической активности, что в итоге являлось не терапевтическим фактором, а причиной формирования хронической боли, «ухода в болезнь», снижения качества жизни пациентов.

Результаты серии рандомизированных клинических исследований продемонстрировали эффективность поддержания максимально возможного уровня повседневной активности, отказ от пребывания на строгом постельном режиме [9]. Большинство рандомизированных клинических исследований, выполненных по ...

П.Р. Камчатнов, М.А. Евзельман, А.В. Чугунов
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.