Принципы нутритивной поддержки у детей в условиях стационара

Нутритивная недостаточность (НН) – состояние, развивающееся в связи с недостаточным поступлением, потреблением или усвоением пищевых веществ, что приводит к изменению массы и состава тела, изменению иммунологической резистентности, снижению физического и психомоторного развития, ухудшению клинических исходов заболевания. Нутритивная поддержка (НП) предусматривает обеспечение поступления пищевых веществ за счет использования специализированных смесей при невозможности удовлетворения потребностей в нутриентах с помощью обычных продуктов питания или лечебного рациона. Представлены этапы НП от скрининга НН до профилактики и коррекции возможных ее осложнений. Подчеркивается, что своевременная и адекватная коррекция НН является залогом сохранения здоровья и повышения качества жизни детей и их семей.

Актуальность

Нутритивная недостаточность (недостаточность питания; НН) – это состояние, развивающееся в связи с недостаточным поступлением, потреблением или усвоением пищевых веществ, что приводит к изменению массы и состава тела, изменению иммунологической резистентности, снижению физического и психомоторного развития, ухудшению клинических исходов заболевания. Недостаточность питания является неблагоприятным преморбидным фоном и представляет собой, по образному выражению некоторых экспертов, «скрытую угрозу» для больных как в развивающихся, так и в развитых странах [1, 2].

Несмотря на широкую распространенность НН у госпитализированных детей, она достаточно часто недооценивается врачами, не корригируется, что влияет на эффективность терапии и затраты на лечение. Ряд исследователей отмечают, что распространенность НН в педиатрических стационарах колеблется от 15 до 30% в зависимости от критериев, используемых для ее определения, нозологии, возраста пациентов и спектра их заболеваний [3]. Несмотря на достижения в области оказания медицинской помощи за последние 20 лет, распространенность НН среди госпитализированных детей не уменьшилась, в то время как основные усилия исследователей направлены на изучение причин роста избыточной массы тела и частоты ожирения в детской популяции [3].

К нарушениям нутритивного статуса больного ребенка могут привести следующие факторы:

• заболевания, при которых повышена потребность в пищевых веществах и снижено их потребление;
• диагностические и лечебные процедуры, выполняемые натощак;
• возраст менее 24 месяцев;
• лихорадка;
• диспепсические нарушения (абдоминальная боль, тошнота, рвота, снижение аппетита);
• продолжительность госпитализации более 5 дней [1, 4].

Нутритивная поддержка (НП) предусматривает обеспечение поступления пищевых веществ за счет использования специализированных смесей при невозможности удовлетворения потребностей в нутриентах с помощью обычных продуктов питания или лечебного рациона [1–6].

В связи с этим задачами врача-специалиста являются выявление признаков НН, ее профилактика или адекватная терапия. Для обеспечения эффективного решения данных задач необходим поэтапный подход, предусматривающий как диагностику имеющихся нарушений, так и выявление пациентов группы риска. По мнению экспертов, предупредить легче, чем лечить.

Основные этапы нутритивной поддержки

Первым этапом должен быть скрининг, предполагающий своевременную диагностику НН, выявление пациентов, нуждающихся в назначении НП, и больных группы риска.

Обследование на этом этапе должно быть быстрым и доступным. Для скрининга НН в педиатрической практике используются:

• общеклинические показатели: осмотр состояния кожных покровов, слизистых оболочек, волос, ногтей, зубов, мышечной ткани, подкожно-жирового слоя, а также оценка микросимптоматики возможной витаминной и минеральной недостаточности;
• массоростовые показатели: индекс массы тела (ИМТ; отношение фактической массы тела [кг] к длине тела [м²]); окружность плеча (ОП; на уровне средней трети плеча нерабочей руки); толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ); окружность мышц плеча (ОМП= ОП – КЖСТ).

ИМТ является ориентировочным показателем, поскольку не отражает изменения различных фракций состава тела (тощей и жировой массы). Наиболее информативными в этом плане являются данные биоимпедансометрии, отражающие состав тела и позволяющие анализировать изменения массы тела (объем жировой и мышечной ткани), что весьма важно в клинической практике. Антропометрические показатели оцениваются по таблицам центильных величин, рекомендованных ВОЗ [7].

Более детальное обследование должно предусматривать также анализ некоторых биохимических показателей, таких как общий белок, альбумин, короткоживущие белки (трансферрин, преальбумин и др.), креатинин, мочевина.

С позиции метаболизма белка наиболее значимыми, хотя и неспецифичными в плане диагностики нутритивного статуса, критериями являются преальбумин и трансферрин, имеющие наиболее короткий период обмена: 2 и 7 дней соответственно. Изменения уровня альбумина отражают достаточно длительные нарушения нутритивного статуса и менее информативны при острых состояниях.

В качестве иммунных маркеров рекомендуются: абсолютная лимфопения, снижение соотношения CD4+/CD8+, задержка тестов гиперчувствительности (показатели клеточного иммунитета), а также снижение уровня иммуноглобулинов, ха...

Т.А. Евдокимова, Т.Н. Сорвачева, Л.Ю. Волкова, А.Н. Сафронова, Е.Е. Петряйкина