Принципы правильной оценки и лечения боли в спине

01.05.2014
960

Боль в спине является наиболее распространенным болевым синдромом в клинической практике. По данным многоцентрового эпидемиологического исследования, проведенного в Германии, распространенность боли в спине составляет 37,1%. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения Российской Федерации распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42,4—56,7%.

Боль в спине является наиболее распространенным болевым синдромом в клинической практике. По данным многоцентрового эпидемиологического исследования, проведенного в Германии, распространенность боли в спине составляет 37,1%. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения Российской Федерации распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42,4—56,7%. Трудности в лечении данной категории больных в значительной степени связаны с недостаточным пониманием механизмов развития боли, отсутствием возможности проведения индивидуализированной и дифференцированной терапии в настоящих условиях организации медицинской помощи в РФ.

Принципы диагностики боли в спине

Диагностика причин боли в спине основывается на тщательном анализе жалоб пациента, данных анамнеза, результатах нейроортопедического и дополнительных методов обследования. Для выбора правильной тактики ведения пациента необходимо определить патогенетическую разновидность (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная), длительность (острая — до 12 и хроническая — более 12 недель) и источник боли, оценить вклад психологического состояния пациента в формирование болевого синдрома.

Выделяют неспецифические, скелетно-мышечные болевые синдромы (до 90% больных с болями в спине), боли, обусловленные поражением корешка спинного мозга (радикулопатия, 6%), и специфические боли, обусловленные инфекционным, опухолевым или иным поражением структур позвоночника или заболеваниями внутренних органов (4%).

Основными причинами неспецифической, скелетно-мышечной боли являются мышечно-тонический, миофасциальный болевые синдромы, патология суставов и связочного аппарата позвоночника. При диагностике мышечно-тонического болевого синдрома основное внимание уделяют выявлению связи боли с движениями в позвоночнике и выявлению болезненных напряженных мышц. Миофасциальный болевой синдром характеризуется наличием в мышце триггерных точек — участков уплотнения мышцы, при пальпации которых возникает боль в удаленной от места давления, но строго определенной зоне. При миофасциальном болевом синдроме не выявляется нейрологического дефицита, но могут быть парестезии и ощущение онемения в зоне иррадиации боли.

Классическая картина компрессионной радикулопатии, обусловленной поражением нервного корешка, характеризуется стреляющей, прокалывающей, реже жгучей болью, наличием парестезий и сопровождается нейрологическим дефицитом в виде снижения чувствительности, рефлексов и силы мышц.

Несмотря на значение в формировании боли в спине периферических источников болевой импульсации, имеется значительно больше данных, указывающих на то, что боль в спине прямо не связана со структурными изменениями позвоночника. Следует обратить внимание, что феномен иррадиации боли, заставляющий врачей трактовать его в рамках «корешкового синдрома», в большинстве случаев обусловлен миофасциальным болевым синдромом, патологией фасеточных суставов или крестцово-подвздошного сочленения.

Основной задачей в диагностике боли в спине является исключение признаков серьезной патологии («красных флажков»). Необходимо тщательное обследование больного, если отмечается отсутствие связи боли с движениями, сохранение боли в ночное время, наличие в анамнезе онкологического заболевания, ВИЧ-инфекции, беспричинной потери веса, лихорадки, ночного гипергидроза и др. При выявлении признаков специфической боли в спине необходимо дополнительное обследование пациента, привлечение для консультации соответствующих специалистов.

Отдельно рассматривают острую и хроническую боль в спине. Острая боль непосредственно связана с вызвавшим ее повреждением и, как правило, является симптомом, регрессируя при устранении вызвавшего ее повреждения. Хроническая боль продолжается после устранения причины ее возникновения, приобретая статус самостоятельной болезни. Лечебные мероприятия при терапии хронического болевого синдрома должны иметь не симптоматическую, а этиопатогенетическую направленность.

Принципы лечения боли в спине

Лечение пациентов с неспецифической болью в спине должно быть направлено в первую очередь на регресс болевой симптоматики, способствующей восстановлению активности пациента и снижению риска хронизации боли. В острый период необходимо ограничить физические нагрузки, следует избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем или лежачем положении. При неспецифической боли в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима. Небольшая физическая нагрузка не только не опасна, более того, она полезна, так как ранняя двигательная активность способствует улучшению трофики тканей и выздоровлению.

Острая болевая симптоматика у пациентов с неспецифической болью в спине, как правило, купируется нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Их анальгетические и противовоспалительные свойства обусловлены ослаблением синтеза простагландинов вследствие ингибирования активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) как в периферических тканях, так и в структурах центральной нервной системы. Практически все НПВС, используемые в медицинской практике, апробированы при боли в спине и показали хороший обез-боливающий эффект.

Учитывая роль мышечного спазма при болях в спине, в комбинации с НПВС оправдано назначение миорелаксантов. Уменьшение мышечного напряжения может быть достигнуто при помощи центральных миорелаксантов (бензодиазепины, баклофен, толперизона гидрохлорид, тизанидин) или в результате локального введения в мышцу ботулотоксина типа А.

Миорелаксирующее и обезболивающее действие тизанидина (Сирдалуда) обусловлено подавлением выброса возбуждающих аминокислот в нейронах спинного мозга вследствие активации тизанидином пресинаптических α2-адренорецепторов. Согласно клиническим исследованиям был доказан обезболивающий и миорелаксирующий эффект тизанидина в отношении острого болезненного мышечного спазма уже в течение первых 3 суток от начала лечения. Проведенные исследования показывают, что применение тизанидина потенцирует эффект НПВП. Кроме того, прием тизанидина оказывает гастропротективный эффект, который связывают с его адренергической активностью и спазмолитическим действием. Тизанидин уменьшает базальную и индуцированную секрецию кислоты в желудке, устраняет дисбаланс гликопротеидов в слизистой оболочке желудка и в желудочном секрете. Кроме того, одним из эффектов тизанидина является сонливость, что может быть успешно использовано для коррекции нарушений сна у ряда пациентов. Сирдалуд следует назначать пациентам начиная с дозы 2 мг на ночь с постепенным увеличением до 2—4 мг 3 раза в сутки.

Понимание механизмов, лежащих в основе формирования хронической боли в спине, ее коморбидность с рядом эмоциональных и психологических нарушений, позволяет обоснованно подойти к назначению медикаментозной терапии. Препаратами, влияющими на нисходящие антиноцицептивные механизмы и центральную сенситизацию, являются отдельные антидепрессанты.

Помимо медикаментозной коррекции необходимо объяснить пациенту значение физических упражнений и гимнастики в лечении и профилактике боли в спине, формирование индивидуальной программы физической реабилитации для восстановления и правильной работы суставно-связочного аппарата позвоночника.

М.В. ЧУРЮКАНОВ, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук; Москва

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь