Принципы ведения беременности у женщин с Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями

Цель исследования. Провести сравнительный анализ течения 167 беременностей у 95 женщин с Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями (МПН), как получавших терапию основного заболевания, так и находившихся без лечения.
Материал и методы. В обеих группах проведена оценка осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, а также состояние здоровья новорожденных.
Результаты. Создание программы подготовки, ведения беременности у женщин с Ph-негативными МПН привело к статистически значимому снижению репродуктивных потерь с 76,3 до 3,3% и тенденции к снижению числа осложнений беременности с 84,6 до 74,2%. Состояние здоровья и частота пороков развития детей, рожденных у матерей с МПН, которым проводилось лечение во время беременности, не отличаются от детей в здоровой популяции.
Заключение. Беременные женщины с Ph-негативными МПН относятся к группе высокого риска. Результаты нашей работы показали, что беременность не оказывает влияния на течение миелопролиферативного заболевания. Разработанный нами алгоритм позволил существенно снизить репродуктивные потери и число осложнений во время беременности у женщин с МПН. Состояние здоровья детей не отличается от общей популяции.

«Классические» Ph-негативные миелопролиферативные новообразования (МПН) включают в себя истинную полицитемию (ИП), эссенциальную тромбоцитемию (ЭТ) и первичный миелофиброз (ПМФ). Пик заболеваемости падает на пятое и шестое десятилетия жизни человека [1]. У женщин репродуктивного возраста Ph-негативные МПН встречаются в 20% всех случаев. Наиболее часто диагностируется ЭТ [2].

Основные клинические симптомы Ph-негативных МПН представлены тромбозами, геморрагиями, спленомегалией, гипоклеточностью костного мозга и эволюцией в острый лейкоз [1]. Тромбоз считается самым частым осложнением, сопровождающим течение ИП и ЭТ, и одной из основных причин гибели пациентов [3].

Совершенствование методов молекулярной диагностики позволяет своевременно выявить и идентифицировать МПН. Мутация V617F гена Янус-киназы 2 (JAK2) играет ключевую роль в изменении функции гемопоэтических цитокинов и выступает как основной молекулярный маркер этих заболеваний. Известно, что мутация гена JAK2 V617F связана с более высоким риском развития тромбозов [4]. Мутации в 9-м экзоне гена кальретикулина (CALR) ассоциированы с более благоприятным течением заболевания и меньшим риском тромбозов, с более редкой частотой встречаемости (15–20%) при Ph-негативных МПН [5].

В последние годы отмечается рост распространенности Ph-негативных МПН во время беременности. Это обусловлено увеличением возраста беременных, совершенствованием методов инструментального и молекулярного исследований, позволяющих на ранних стадиях выявлять эти заболевания, а также повышением общей выживаемости пациентов, связанной с совершенствованием лечебных подходов и появлением новых лекарственных препаратов, позволяющих добиться стойкой ремиссии и планирование беременности.

Нормальная беременность сопровождается рядом физиологических изменений в системах свертывания и фибринолиза, которые имеют цель поддержать плацентарную функцию и предупредить массивное кровотечение в родах. Эти изменения приводят к процессам гиперкоагуляции, повышая риск развития венозных тромбоэмболических осложнений. Эти риски значительно увеличиваются, если беременность возникает на фоне МПН. Вследствие этого у женщин с МПН чаще встречаются тромботические осложнения в сосудах различных локализаций, включая маточно-плацентарные сосуды, ведущие, в частности, к плацентарной гипоперфузии, которые приводят к задержке развития плода, преэклампсии и потерям беременности на различных сроках [6].

Наш 13-летний опыт, разработанный алгоритм введения беременности и терапии Ph-негативных МПН позволили снизить количество тромбогеморрагических осложнений, частоту осложнений беременности и репродуктивных потерь.

В данной работе на основании анализа большой выборки беременных с Ph-негативными МПН получены данные о течении и исходах беременности, осложнениях беременности и родов, а также данные о состоянии здоровья новорожденных. Это позволило оптимизировать алгоритм ведения беременности и тактику лечения беременных с МПН.

Материал и методы исследования

В настоящем исследовании проведен сравнительный анализ репродуктивной функции женщин с Ph-негативными МПН, как получавшими терапию гематологического заболевания по разработанному ранее алгоритму (проспективное исследование), так и находившихся без лечения (ретроспективное исследование).

Диагностика заболеваний была проведена с использованием современных критериев Ph-негативных МПН, применяемых вне беременности, включая морфологический анализ трепанобиоптата костного мозга, исследование кариотипа и молекулярно-генетическое исследование периферической крови.

У всех беременных исследовали показатели венозной крови, включая клинический и биохимический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов по Фонио, агрегацию тромбоцитов с АДФ, состояние системы гемостаза (Д-димер, РФМК, Фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс, антитромбин III, протеины С и S). Беременные женщины с Ph-негативными МПН, относящиеся к группе высокого риска развития сосудистых осложнений, обследованы на наличие у них врожденных и приобретенных факторов тромбофилии: маркеры антифосфолипидного синдрома, наследственные полиморфизмы фактора V (Лейден) и фактора II 20212А (протромбин). Проводилось наблюдение за состоянием плода: ультразвуковое исследование (УЗИ) плода, допплерометрия с оценкой фето-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока и кровотока в средней мозговой артерии, кардиотокография.

Проспективно (1-я группа) было проанализировано течение 91 беременности у 82 женщин с Ph-негативными МПН. Ретроспективную группу (2-ю группу) составили 76 беременностей у 46 женщин. Следует отметить, что у части женщин была повторная беременность и случаи беременностей, во время которых проводилось лечение, были отнесены в проспективную группу, в то время как предыдущие берем...

Шмаков Р.Г., Полушкина Е.С., Ахмедова А.И., Соколова М.А., Виноградова М.А.