Медицинский Вестник №19 (524) / 2010
Приобретенные клапанные пороки сердца
И.В. САМОРОДСКАЯ, доктор медицинских наук, профессор
Оказание медицинской помощи пациентам с приобретенными пороками сердца регламентировано приказами МЗ и СР №559н (19.09. 2009), №1044н (30. 12. 2009) и ежегодно обновляемыми приказами об оказании высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета. В 2009 г. в рамках работы профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии МЗ и СР были разработаны «Рекомендации по ведению, диагностике и лечению пациентов с приобретенными пороками», которые включают описание эпидемиологии, возможностей и ограничений используемых методов диагностики и лечения у больных с различными клиническими особенностями.
Диагностика клапанных пороков сердца
Первичным методом выявления пороков сердца остается аускультация. Обнаруживаемые при аускультации сердца шумы могут свидетельствовать о следующих причинах: увеличенный поток крови через нормальное отверстие; нормальный поток через суженное или измененное отверстие в расширенные сосуды или камеры сердца; обратный поток (регургитация) через несостоятельный клапан.
У пациента с сердечным шумом необходимо выяснить, имеются ли у него другие симптомы болезни. Например, обмороки, стенокардия или сердечная недостаточность у пациента с систолическим шумом с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии стеноза аорты. Но часто только эхокардиография (ЭХОКГ) позволяет дифференцировать доброкачественный шум и тот, что обусловлен пороком сердца.
ЭХОКГ устанавливает наличие или отсутствие повреждения клапана, его причину и выраженность, определяет сопутствующую патологию, оценивает гемодинамику, размеры и функцию полостей сердца и устанавливает «точку отсчета» для будущих сравнений. Точность диагностики в высокой степени зависит от квалификации исследователя. Современные ультразвуковые приборы обладают высокой чувствительностью и могут обнаружить незначительную или умеренную клапанную регургитацию на неизмененных митральном, трикуспидальном и легочном клапанах у большого процента обследуемых.
К ЭХОКГ существуют четкие показания
Класс I (ЭХОКГ безусловно показана):
- бессимптомным пациентам с шумами: диастолическими, непрерывными, голосистолическими, поздними систолическими, сопровождающимися щелчками изгнания, иррадиирующими в шею или спину;
- пациентам с сердечными шумами и признаками сердечной недостаточности, ишемии миокарда или инфаркта, обморока, тромбоэмболии, инфекционного эндокардита или другого органического заболевания сердца;
- бессимптомным пациентам с систолическим шумом с максимумом в середине систолы и с 3-й или большей степенью шума.
Класс IIa (ЭХОКГ может быть полезной для уточнения диагноза):
- у бессимптомных пациентов с шумами, сопровождающимися патологической ЭКГ или измененной рентгенограммой органов грудной клетки;
- у пациентов с симптомами сердечного заболевания или признаками, вероятно, некардиальной патологии, но заболевание сердца у которых не может быть исключено.
Класс III (ЭХОКГ нецелесообразна):
- пациентам с систолическим шумом, оцениваемым опытным специалистом как «невинный» или функциональный;
- в качестве скрининга для всех лиц с сердечными шумами.
Аортальный стеноз
Самая частая причина аортального стеноза (АС) у взрослых — кальцификация створок. Неравномерное утолщение створок клапана без обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) регистрируется приблизительно у 25% взрослых старше 65 лет. Ревматический АС встречается реже и всегда сопровождается поражением митрального клапана (МК).
Следует помнить, что при сниженном сердечном выбросе трансклапанный градиент может быть непропорционально низким. Симптомы стенокардии, обмороки или сердечная недостаточность развиваются по окончании длительного латентного периода. После же их появления продолжительность жизни в среднем составляет 2—3 года с высоким риском внезапной смерти. Сегодня еще нет медикаментов, замедляющих прогрессирование поражения створок аортального клапана. Консервативное лечение не продлевает жизнь подобных больных.
