Приверженность длительной СРАР-терапии пациентов с обструктивным апноэ сна и артериальной гипертензией

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.85-91

21.05.2019
32

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета, Москва, Россия
Обоснование. Терапия постоянным положительным воздухоносным давлением (от англ. Continuous Positive Airway Pressure, или СРАР-терапия) служит основополагающей лечебной доктриной для пациентов с обструктивным апноэ сна (ОАС). Однако приверженность пациентов с ОАС СРАР-терапии существенно зависит от коморбидных состояний и является плохо прогнозируемым и малоизученным при длительном ее применении. Цель исследования: изучить приверженность пациентов с ОАС длительной (годичной) СРАР-терапии с функцией авто-адаптации к вдоху и выдоху пациента (A-Flex-терапия). Методы. В проспективное годичной исследование были включены 310 пациентов в возрасте 45,3±10,4 года, имеющих храп, метаболические нарушения, ОАС, артериальную гипертензию и эндотелиальную дисфункцию с подобранным уровнем антигипертензивной и гиполипидемической терапии: 273 (88%) мужчины и 37 (11,9) женщин. Все пациенты подписали информированное согласие и имели индекс апноэ-гипопноэ (AHI)>5 соб./ч. В ходе ночной полиграфии определяли AHI, индекс десатураций, среднюю ночную сатурацию (SpO2) в соответствии с правилами и рекомендациями Американской академии медицины сна. Целевой уровень СРАР-терапии титровался в домашних условиях. Критерии приверженности СРАР-терапии: показатели постоянства использования терапии (PDU, AU, PDU≥4, PDU<4), уровни лечебного давления (CMP, CPP), степень воздушных утечек (LDU), значение скорректированного AHI (AHIcpap), оцениваемые оригинальной программой анализа приверженности Encore Pro v.2.14 (Philips Respironics, США). Результаты. В группе пациентов легкого течения ОАС изменения приверженности по трем основным параметрам наступали на 6-й месяц. В группе пациентов среднетяжелого течения ОАС достоверные изменения приверженности наступали на 3-й месяц. В группе пациентов тяжелого течения ОАС достоверные изменения приверженности наступали на 6-й месяц. Кроме того, полученные данные хорошо согласовывались с уровнем целевого лечебного давления СРАР (CMP) и средним значением коррекционного индекса апноэ-гипопноэ при проведении СРАР-терапии (AHIсрар). Выводы. Высокая приверженность пациентов длительно проводимой таргетной СРАР-терапии, особенно в группе среднетяжелого и тяжелого течения ОАС, достоверно зависит от ее эффективности и выбора интерфейса, позволяющего выполнять регулярную повторяемость процедуры в каждую терапевтическую ночь.

Введение

Обструктивное апноэ сна (ОАС) является заболеванием, характеризующимся остановками дыхания (апноэ) и эпизодами гиповентиляции (гипопноэ) во время сна, что приводит к интермиттирующей гипоксии [1].

Терапия постоянным положительным воздухоносным давлением (от анг. Continuous Positive Airway Pressure, или СРАР-терапии) в настоящее время является патогенетическим методом терапии пациентов ОАС. Несмотря на ее высокую клиническую эффективность, соблюдение пациентами постоянства лечения (приверженность терапии) остается важной и сложной клинической проблемой. В ряде предыдущих исследований, посвященных изучению данной проблемы, приверженность СРАР-терапии оценивалась за достаточно короткие периоды терапии, а данные оказались противоречивыми [2, 3]. Более того, в случаях длительного выполнения СРАР-терапии приверженность оценивали только в начале лечения и только у пациентов, которые не выбывали из исследований [4, 5].

В настоящей работе мы постарались изучить предикторы и показатели приверженности пациентов ОАС длительно проводимой СРАР-терапии (в течение года) при наличии у них коморбидной патологии, изменяющей ответ на проводимую терапию.

Методы

В проспективное годичное исследование были включены 310 (273/88% мужчин и 37/11,9% женщин) пациентов в среднем возрасте 45 лет (45,3±10,4) с храпом, метаболическими нарушениями, ОАС, артериальной гипертензией (АГ), подписавших информированное согласие, имевших индекс апноэ-гипопноэ (AHI – Apnea-Hypopnea index)>5 соб./ч. Все пациенты находились на подобранной антигипертензивной и гиполипидемической терапии. В зависимости от тяжести ОАС пациенты были разделены на группу А (n=51, легкое течение ОАС), группу Б (n=91, среднетяжелое течение ОАС), группу В (n=168, тяжелое течение ОАС). Всем пациентам проведена таргетная СРАР-терапия в соответствии с рекомендациями Американской академии медицины сна (AASM) для достижения оптимальной коррекции ОАС уровнем AHI<10 соб.>

Всем пациентам проведен врачебный осмотр и комплексное медицинское обследование. Их интервьюировали на длительность и начало набора массы тела, число предшествовавших попыток ее снижения, прием лекарственных препаратов и/или биологически активных добавок для коррекции массы тела, особенности режима питания и калорийности суточного рациона, физической активности. Критерии исключения: беременность, лактация; сахарный диабет 1 и 2 типов; синдромальные формы ожирения; тяжелое сопутствующее соматическое заболевание (нарушение функции щитовидной железы, почечная и печеночная недостаточность, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелые гемодинамические нарушения ритма сердца, перенесенный инфаркт миокарда и инсульт в течение последних трех месяцев до скрининга, системное воспалительное заболевание, онкологическое заболевание); прием системных глюкокортикостероидов в течение трех месяцев, предшествовавших скринингу; психическое заболевание в анамнезе и/или при клиническом обследовании; наркотическая и алкогольная зависимость; пациенты с выраженной обструкцией дыхательных путей (форсированный выдох за 1-ю секунду – ОФВ1<50%), рестриктивными нарушениями (жизненная емкость легких – ЖЕЛ<80%), с дневной сатурацией артериальной крови SpO2<90% (FiO2=21%).

Исследование проведено на кафедре фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе Центра респираторной иедицины (ЦРМ) и Больницы Центросоюза РФ (Москва). Исследование было одобрено межвузовским этическим комитетом ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Всем пациентам проведено ночное полиграфическое исследование по стандартизированному протоколу сердечно-сосудистого мониторирования ОАС в соответствии с правилами и рекомендациями Американской академии медицины сна (AASM) [7]. Использован полиграфический комплекс «SOMNOcheck micro CARDIO» (Lowenstein Medical Ltd., Германия) с программным обеспечением «SOMNOlab 2.19» (Lowenstein Medical Ltd., Германия) и регистрацией: 1) ротоносового воздушного потока и храпа; 2) дыхательных усилий; 3) пульсоксиметрической регистрацией SpO2 и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Апноэ идентифицировалось как снижение сигнала воздушного потока на величину >80% при сохранении дыхательного усилия продолжительностью более 10 секунд. Гипопноэ идентифицировалось как снижение сигнала воздушного потока на величину более 30% при сохранении дыхательного усилия продолжительностью более 10 секунд и последующей десатурацией на величину >4%. Тяжесть ОАС определена по индексу апноэ/гипопноэ (AHI), определяемому как общее число ОАС и гипопноэ за 1 час регистрации. Частота 5

Оценка приверженности СРАР-терапии. Оптимальный лечебный уровень A-Flex-терапии титровался в домашних условиях с использованием аппаратов для автоматического выбора СРАР (PR System One REMstar Auto CPAP Machine with A-Flex, Philips Respironics, США) в течение 7 дней после диагностического исследования. Для оценки показателей приверженности пациентов ОАС на 3–6–9–12-м месяцах СРАР-терапии нами использовалась оригинальная программа анализа приверженности Encore Pro v.2.14 (Philips Respironics, США). К основным анализируемым параметрам отнесены: 1) процент дней использования СРАР-терапии (PDU, %) – индекс, отражающий постоянство применения СРАР-терапии за все время наблюдения; 2) среднее время СРАР-терапии за все дни использования (AU, ч/ночь) – индекс, отражающий воспроизводимость СРАР-терапии при домашнем использовании; 3) процент дней использования СРАР>=4 ч/ночь (PDU>=4%) – индекс, отражающий высокую эффективность СРАР-терапии; 4) процент дней использования СРАР <4 ч>

Данные анализировались с использованием статистического программного обеспечения версии 6.0 (AnalystSoft Inc., StatPlus). Количественные данные были выражены как среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) (M±SD). Различия между группами анализировались с помощью ANOVA для непрерывных переменных. Для измерения линейной связи между переменными использовался корреляционный «тест Пирсона». Проводился анализ по назначенному лечению – IТТ-анализ («intention-to-treat analysis») при финальной оценке полученных показателей. Роль пола, возраста, индекса массы тела (ИМТ), распределения жировых отложений, уровней глюкозы и липидов сыворотки крови в качестве ассоциированных переменных с AHI были протестированы методом линейной регрессии с использованием многомерных моделей. Для сравнения частот в независимых выборках использован χ2-критерий. Различия исследуемых параметров считались статистически значимыми при р<0,05. При 0,05

Результаты

Из 310 включенных в исследование пациентов в общей сложности 294 (94,8%) выполнили каждый визит и были включены в стандартизованный анализ, 16 (5,16%) пациентов выполнили только одно последующее посещение и были суммарно оценены лишь в IТТ-анализе. Разделение пациентов на группы выполнено на основании тяжести апноэ сна. Пациенты легкого течения выделены в группу А (530 соб./ч). Пациенты тяжелого течения ОАС характеризовались достоверно (p<0,05) высоким ИМТ, выраженной ночной гипоксемией и метаболическими нарушениями. Гипертензия, жесткость сосудов, дисфункция эндотелия в группе В также достоверно превышали таковые у пациентов легкого и среднетяжелого течения ОАС. Средняя приверженность таргетной СРАР-терапии составила 5,3±1,6 ч/ночь, что позволило полностью контролировать явления апноэ сна уровнем <10 соб.>

При выполнении группового анализа нами установлены корреляционные связи между восьмью основными показателями (ИМТ, AHI, ODI, TSat<90, AU, CMP, PDU>=4, PDU<4) для пациентов каждой группы (рис. 1).

Было установлено существование сильного взаимодействия между средним значением лечебного давления СРАР-терапии (CMP) – процентом дней использования СРАР <4 ч>

Оценка показателей приверженности СРАР-терапии в «intention-to-treat analyses» (ITT). Проводился анализ по назначенному лечению (IТТ-анализ) показателей приверженности СРАР-терапии (PDU, AU, PDU≥4, PDU<4, CMP, CPP, LDU, AHIcpap) среди пациентов, успешно окончивших исследование и досрочно выбывших к 12-му месяцу терапии с поправкой на возраст, пол, ИМТ, наличие кардиоваскулярных заболеваний и проводимой антигипертензивной терапии в группе легкого, среднетяжелого и тяжелого течения ОАС. (табл. 2–4).

В группе пациентов легкого течения ОАС (группа А) изменения приверженности по трем основным параметрам, отражающим воспроизводимость терапии (PDU≥4), таргетное давление (CMP), неконтролируемую воздушную утечку (LDU), наступают на 6-й месяц СРАР-терапии: повышение PDU≥4 на +5,21% (95% доверительный интервал [ДИ] – 3,70–6,23; р=0,061), уменьшение CMP на -1,32 мбар (95% ДИ – -2,1–-0,86; р=0,082), уменьшение LDU на -4,30% (95% ДИ -6,71–-2,91; р=0,031), достинув максимальных значений к 12-му месяцу: повышение PDU≥4 на +6,23% (95% ДИ – 4,80–7,93; р=0,021), уменьшение CMP на -1,51 мбар (95% ДИ – -2,7–-0,91; р=0,032), уменьшение LDU на -5,95% (95% ДИ – -8,21–-3,98; р=0,031).

В группе пациентов среднетяжелого течения ОАС (группа Б) достоверные изменения приверженности по трем основным параметрам, отражающим воспроизводимость терапии (PDU≥4), таргетное давление (CMP), неконтролируемую воздушную утечку (LDU), наступают на 3-й месяц СРАР-терапии: повышение PDU≥4 на +16,20% (95% ДИ – 13,20–18,61; р=0,001), уменьшение CMP на -2,31 мбар (95% ДИ – -3,6–-1,91; р=0,001), уменьшение LDU на -4,41% (95% ДИ – -7,21–-3,75; р=0,01), достигая максимальных значений к 12-му месяцу: повышение PDU≥4 на +23,61% (95% ДИ – 19,30–26,13; р=0,001), уменьшение CMP на -3,51 мбар (95% ДИ – -4,12–-2,51; р=0,001), уменьшение LDU на -7,45% (95% ДИ – -9,71–-6,21; р=0,001).

В группе пациентов тяжелого течения ОАС (группа В) достоверные изменения приверженности по трем основным параметрам, отражающим воспроизводимость терапии (PDU≥4), таргетное давление (CMP), неконтролируемую воздушную утечку (LDU), наступают на 6-м месяце СРАР-терапии: повышение PDU≥4 на +17,91% (95% ДИ – 15,80–21,11; р=0,001), уменьшение CMP на -3,31 мбар (95% ДИ – -4,1–-2,91; р=0,001), уменьшение LDU на -10,69% (95% ДИ – -13,25–-8,41; р=0,001), достигнув максимальных значений к 12-му месяцу: повышение PDU≥4 на +25,91% (95% ДИ – 22,80–29,23; р=0,001), уменьшение CMP на -3,50 мбар (95% ДИ – -4,32–-2,63; р=0,001), уменьшение LDU на -15,15% (95% ДИ – -17,61–-12,41; р=0,001).

Обсуждение

Пациенты с ОАС, имеющие АГ, являются коморбидными больными с многократно увеличенными рисками фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. СРАР-терапия является единственно обоснованной «первой линии», особенно в случаях пациентов ОАС среднетяжелого и тяжелого течения. Мы обратили на них особое внимание, поскольку такие пациенты имеют максимальные риски смертельного исхода или кардиоваскулярных осложнений. Для устранения возможных искажений в интерпретации результатов изучались пациенты с ОАС, ранее получавшие подобранную антигипертензивную и гиполипидемическую терапию. Несмотря на простой дизайн, отсутствие «ослепления», плацебо контроля и рандомизации пациентов, нам удалось достичь минимального воздействия на конечный результат путем правильного формирования исследуемой и контрольной групп и применения анализа по назначенному лечению (IТТ-анализ).

Наши данные полностью согласуются с рядом исследований переносимости СРАР-терапии пациентами различных групп [9–11]. Повышение приверженности и податливости пациентов проводимой терапии пациентов ОАС+АГ, вероятнее всего, связано с устранением фрагментации сна и ночной гипоксемии, а также правильным выбором гарнитуры и оптимизацией лечебного давления при автоматическом выборе СРАР-терапии [12]. Эта гипотеза подтверждается и в нашем исследовании, когда приверженность СРАР-терапии в течение года достоверно увеличивается с улучшением повторяемости и длительности проведения самой терапии (PDU≥4), устранением неконтролируемой воздушной утечки (LDU) до целевых значений даже у пациентов тяжелого течения ОАС (рис. 2, рис. 3).

Заключение

В заключение следует отметить, что приверженность и податливость пациентов длительно проводимой таргетной СРАР-терапии, особенно в группе среднетяжелого и тяжелого течения ОАС, достоверно зависят от ее эффективности и выбора интерфейса, позволяющего выполнить регулярную повторяемость процедуры в каждую терапевтическую ночь.

Список литературы

1. Maspero C., Giannini L., Galbiati G., et al. Obstructive sleep apnea syndrome: a literature review. Minerva Stomatol. 2015;64(2):97–109.

2. McMillan A., Bratton D.J., Faria R., et al. A multicentre randomised controlled trial and economic evaluation of continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea syndrome in older people: PREDICT. Health Technol. Assess. 2015;19(40):1–188. Doi: 10.3310/hta19400.

3. BaHammam A.S., Alassiri S.S., Al-Adab A.H., et alH. Long-term compliance with continuous positive airway pressure in Saudi patients with obstructive sleep apnea. A prospective cohort studies. Saudi Med J. 2015;36(8):911–19. Doi: 10.15537/smj.2015.8.11716.

4. Woehrle H., Arzt M., Graml A., et al. Predictors of positive airway pressure therapy termination in the first year: analysis of big data from a German homecare provider. BMC. Pulm Med. 2018;18(1):186. Doi: 10.1186/s12890-018-0748-8.

5. Woehrle H., Arzt M., Graml A., et al. Effect of a patient engagement tool on positive airway pressure adherence: analysis of a German healthcare provider database. Sleep Med. 2018;41:20–6. Doi: 10.1016/j.sleep.2017.07.026.

6. Littner M., Hirshkowitz M., Davila D., et al.; Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the use of auto-titrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am Acad Sleep Med Report Sleep. 2002;25(2):143–47.

7. Kushida C.A., Littner M.R., Morgenthaler T., et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep. 2005;28(4):499–521.

8. Wozniak D.R., Lasserson T.J., Smith I. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD007736. Doi: 10.1002/14651858.CD007736.pub2.

9. Delanote I., Borzée P., Belge C., et al. Adherence to CPAP therapy: comparing the effect of three educational approaches in patients with obstructive sleep apnoea. Clin Respir J. 2018;12(1):91–6. Doi: 10.1111/crj.12491.

10. Tan B., Tan A., Chan Y.H., et al. Adherence to Continuous Positive Airway Pressure therapy in Singaporean patients with Obstructive Sleep Apnea. Am J Otolaryngol. 2018;39(5):501–6. Doi: 10.1016/j.amjoto.2018.05.012.

11. Mehrtash M., Bakker J.P., Ayas N. Predictors of Continuous Positive Airway Pressure Adherence in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Lung. 2019 Jan 7. Doi: 10.1007/s00408-018-00193-1.

12. Zampogna E., Spanevello A., Lucioni A.M., et al. Adherence to Continuous Positive Airway Pressure in patients with Obstructive Sleep Apnoea. A ten-year real-life study. Respir Med. 2019;150:95–100. Doi: 10.1016/j.rmed.2019.02.017.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С.Л. Бабак, д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; e-mail: sergbabak@mail.ru
Адрес: 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь