Приверженность при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких: от проблемы к решению

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) остаются ведущей хронической бронхообструктивной патологией, требующей пожизненного использования ингаляционных лекарственных средств постоянно или по необходимости в зависимости от тяжести заболевания. Ключевым звеном в проведении лечения является исполнение пациентом рекомендаций врача как по медикаментозной терапии, так и по образу жизни и поведению, т.е. приверженности. Представлен обзор современных позиций по классификации, методам выявления и методам коррекции преднамеренной и непреднамеренной неприверженности, а также результаты собственных исследований 229 больных БА и 154 – ХОБЛ. Приведены собственные данные, которые показали более высокую приверженность больных БА с наличием контроля заболевания (75,9 против 51,2% при неконтролируемой). При ХОБЛ приверженность была достоверно ниже, но наибольшую частоту следования рекомендациям имели пациенты с более выраженными нарушениями параметров форсированного выдоха. При делении по тяжести спирометрических нарушений (GOLD-2006) при степени тяжести I только 9,1% пациентов были привержены назначениям врача, при II степени – 26,1%, при III – 25,4%, а при IV степени – 43,3%. Заключение. Приверженность при ХОБЛ и БА остается низкой, однако существуют методы ее повышения.

Для цитирования: Визель А.А., Визель И.Ю., Салахова И.Н., Вафина А.Р. Приверженность при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких: от проблемы к решению. Фарматека. 2019;26(5):122–26. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.122-126

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются наиболее распространенными заболеваниями органов дыхания, при которых ведущим считается синдром бронхиальной обструкции. Излечить от этих хронических недугов пока не удается, однако контролировать течение заболевания и сохранять пациентам возможность жить, а чаще всего и работать позволяют правильное поведение и медикаментозная терапия. Вполне очевидно, что такая возможность достигается взаимодействием грамотного врача и сотрудничающего с ним больного.

Два ключевых документа – глобальные инициативы по ХОБЛ (GOLD) и бронхиальной астме (GINA) – ставят на одно из первых мест в лечении приверженность назначениям и правильность техники ингаляций [1, 2]. В недавно проведенном рандомизированном исследовании в Швейцарии показано, что у больных ХОБЛ и БА ошибки в технике ингаляций встречались с частотой от 0 до 53% в зависимости от типа ингалятора. Правильная ингаляция назначенного лекарства сопровождалась улучшением состояния здоровья и легочной функции. Авторы сделали логичный вывод, согласно которому работники здравоохранения должны проводить обучение правильной технике ингаляций и регулярно ее контролировать [3].

В связи с этим становится очевидным, что все достижения клинической фармакологии и организации оказания помощи больным бронхообструктивной патологией могут быть значительно снижены и даже нивелированы, если пациент не следует рекомендациям врача. В связи с этим представилось актуальным проанализировать работы, посвященные причинам и типам неприверженности пациентов, путям ее преодоления и сопоставить эти положения с собственными данными.

Терминология

Больные ХОБЛ и БА подавляющую часть времени лечения в течение болезни проходят амбулаторно – в домашних условиях, что дает им возможность начинать и прекращать терапию, изменять ее, не советуясь с медицинским работником [4]. Пациент ориентируется на собственный опыт, информацию из Интернета, далеко не всегда основанную на доказательной медицине, подвергает сомнению или произвольному пересмотру рекомендации врача. Процесс и результат такого решения описаны как приверженность: степень соответствия поведения человека рекомендациям, которые даны пациенту работником здравоохранения (например, прием лекарств, соблюдение диеты или рекомендованные изменения образа жизни) [5]. Применяемый также термин «комплаентность» ассоциируется с патерналистской моделью лечения, при которой пациент покорно смиряется с рекомендациями, данными врачом. Считается, что лучше использовать термин «приверженность», с которым согласуются такие термины, как «конкордантность» и «терапевтический альянс» [6]. Если при первом назначении пациент не выполняет предписаний, такое поведение описывают как первичную неприверженность. Осознанное и целенаправленные решения пациента не начинать или не продолжать терапию называют преднамеренной неприверженностью, которая во многом определяется альтернативными убеждениями в отношении здоровья или неспособностью получить консультацию медицинского работника. Непреднамеренная неприверженность связана с неправильным пониманием того, что требуется от пациента, слишком сложными схемами лечения, отсутствием четких рекомендаций, добросовестными заблуждениями пациента [7].

Неприверженность как проблема

Объективная оценка приверженности и ее отсутствия считается сложной проблемой. Тем не менее эти цифры регулярно публикуются. В ретроспективном когортном исследовании 69 тыс. участников до 20% больных БА имели первичную неприверженность [8]. В систематическом обзоре 29 рандомизированных исследований среди 2000 пациентов с БА, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), приверженность лечению была со стороны 47–57%, в исследовании 244 больных ХОБЛ объективно измеренная приверженность комбинированного препарата (ИГКС/ДДБА – длительно действующие β2-агонисты) была 23%. Непостоянная терапия (т.е. прекращение после начала лечения) бронхолитиками длительного действия была установлена у 65% больных из 45 тыс. пациентов с ХОБЛ в Германии и у 70% из 11 тыс. больных ХОБЛ, согласно базе ветеранов США [9].

Наряду с медикаментозной терапией больным ХОБЛ и БА даются рекомендации, связанные с их поведением и образом жизни: прекращение курения, адекватная физическая активность, улучшение экологии жилища и работы, ежедневная пикфлоуметрия, слежение за своей массой тела и др., неследование которым тоже слу...

А.А. Визель, И.Ю. Визель, И.Н. Салахова, А.Р. Вафина