Приверженность при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких: от проблемы к решению

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.122-126

21.05.2019
42

1) Казанский государственный медицинский университет, Казань, Республика Татарстан; 2) Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва, Россия

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) остаются ведущей хронической бронхообструктивной патологией, требующей пожизненного использования ингаляционных лекарственных средств постоянно или по необходимости в зависимости от тяжести заболевания. Ключевым звеном в проведении лечения является исполнение пациентом рекомендаций врача как по медикаментозной терапии, так и по образу жизни и поведению, т.е. приверженности.
Представлен обзор современных позиций по классификации, методам выявления и методам коррекции преднамеренной
и непреднамеренной неприверженности, а также результаты собственных исследований 229 больных БА и 154 – ХОБЛ.
Приведены собственные данные, которые показали более высокую приверженность больных БА с наличием контроля заболевания (75,9 против 51,2% при неконтролируемой). При ХОБЛ приверженность была достоверно ниже, но наибольшую частоту следования рекомендациям имели пациенты с более выраженными нарушениями параметров форсированного выдоха. При делении по тяжести спирометрических нарушений (GOLD-2006) при степени тяжести I только 9,1% пациентов были привержены назначениям врача, при II степени – 26,1%, при III – 25,4%, а при IV степени – 43,3%.
Заключение. Приверженность при ХОБЛ и БА остается низкой, однако существуют методы ее повышения.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются наиболее распространенными заболеваниями органов дыхания, при которых ведущим считается синдром бронхиальной обструкции. Излечить от этих хронических недугов пока не удается, однако контролировать течение заболевания и сохранять пациентам возможность жить, а чаще всего и работать позволяют правильное поведение и медикаментозная терапия. Вполне очевидно, что такая возможность достигается взаимодействием грамотного врача и сотрудничающего с ним больного.

Два ключевых документа – глобальные инициативы по ХОБЛ (GOLD) и бронхиальной астме (GINA) – ставят на одно из первых мест в лечении приверженность назначениям и правильность техники ингаляций [1, 2]. В недавно проведенном рандомизированном исследовании в Швейцарии показано, что у больных ХОБЛ и БА ошибки в технике ингаляций встречались с частотой от 0 до 53% в зависимости от типа ингалятора. Правильная ингаляция назначенного лекарства сопровождалась улучшением состояния здоровья и легочной функции. Авторы сделали логичный вывод, согласно которому работники здравоохранения должны проводить обучение правильной технике ингаляций и регулярно ее контролировать [3].

В связи с этим становится очевидным, что все достижения клинической фармакологии и организации оказания помощи больным бронхообструктивной патологией могут быть значительно снижены и даже нивелированы, если пациент не следует рекомендациям врача. В связи с этим представилось актуальным проанализировать работы, посвященные причинам и типам неприверженности пациентов, путям ее преодоления и сопоставить эти положения с собственными данными.

Терминология

Больные ХОБЛ и БА подавляющую часть времени лечения в течение болезни проходят амбулаторно – в домашних условиях, что дает им возможность начинать и прекращать терапию, изменять ее, не советуясь с медицинским работником [4]. Пациент ориентируется на собственный опыт, информацию из Интернета, далеко не всегда основанную на доказательной медицине, подвергает сомнению или произвольному пересмотру рекомендации врача. Процесс и результат такого решения описаны как приверженность: степень соответствия поведения человека рекомендациям, которые даны пациенту работником здравоохранения (например, прием лекарств, соблюдение диеты или рекомендованные изменения образа жизни) [5]. Применяемый также термин «комплаентность» ассоциируется с патерналистской моделью лечения, при которой пациент покорно смиряется с рекомендациями, данными врачом. Считается, что лучше использовать термин «приверженность», с которым согласуются такие термины, как «конкордантность» и «терапевтический альянс» [6]. Если при первом назначении пациент не выполняет предписаний, такое поведение описывают как первичную неприверженность. Осознанное и целенаправленные решения пациента не начинать или не продолжать терапию называют преднамеренной неприверженностью, которая во многом определяется альтернативными убеждениями в отношении здоровья или неспособностью получить консультацию медицинского работника. Непреднамеренная неприверженность связана с неправильным пониманием того, что требуется от пациента, слишком сложными схемами лечения, отсутствием четких рекомендаций, добросовестными заблуждениями пациента [7].

Неприверженность как проблема

Объективная оценка приверженности и ее отсутствия считается сложной проблемой. Тем не менее эти цифры регулярно публикуются. В ретроспективном когортном исследовании 69 тыс. участников до 20% больных БА имели первичную неприверженность [8]. В систематическом обзоре 29 рандомизированных исследований среди 2000 пациентов с БА, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), приверженность лечению была со стороны 47–57%, в исследовании 244 больных ХОБЛ объективно измеренная приверженность комбинированного препарата (ИГКС/ДДБА – длительно действующие β2-агонисты) была 23%. Непостоянная терапия (т.е. прекращение после начала лечения) бронхолитиками длительного действия была установлена у 65% больных из 45 тыс. пациентов с ХОБЛ в Германии и у 70% из 11 тыс. больных ХОБЛ, согласно базе ветеранов США [9].

Наряду с медикаментозной терапией больным ХОБЛ и БА даются рекомендации, связанные с их поведением и образом жизни: прекращение курения, адекватная физическая активность, улучшение экологии жилища и работы, ежедневная пикфлоуметрия, слежение за своей массой тела и др., неследование которым тоже служит проявлением неприверженности рекомендациям врача [10].

Всемирная организация здравоохранения определяет пять факторов, которые имеют потенциальное влияние на неприверженность: социоэкономические, связанные с лечением, состоянием, с системой здравоохранения и связанные с пациентом.

К социоэкономическим факторам относят стоимость медицинских услуг, доступ к рецептурным льготам и недостаток социальной поддержки.

К связанным с лечением факторам относят длительность лечения, сложность режима лечения, предшествовавшие неудачи в лечении, частые изменения в лечении, побочные эффекты (реальные и предполагаемые) и скорость облегчения симптомов или ремиссии заболевания до лечения.

Связанные с состоянием факторы – это длительность заболевания, тяжесть и частота симптомов, облегчение симптомов или вероятность ремиссии болезни в ответ на лечение.

С системой здравоохранения связаны такие факторы, как низкий уровень партнерства пациент–врач, отсутствие преемственности в медицинской помощи, долгое ожидание приема и назначений, недостаточное время врачебной консультации, отсутствие последующего наблюдения.

Связанные с пациентом факторы – это низкий уровень общей или медицинской грамотности; отсутствие знаний о болезни и ее лечении; недоверие к назначениям; предоставление ребенку самостоятельности в лечении; когнитивные нарушения; убеждения о лечении или болезни, противоречащие медицинской модели; отсутствие мотивации; забывчивость [10]. Этот обзор методов оценки и коррекции неприверженности [10] и стал лейтмотивом для данной публикации, адаптированной для наших условий.

Способы оценки неприверженности лечению

Существующие методы достаточно многообразны, но ни один из них не позволяет достоверно различать преднамеренную и непреднамеренную приверженность или соотносить активность заболевания с приверженностью [11].

Биохимический метод с оценкой концентрации веществ в физиологических жидкостях дорог и малопригоден при применении ингаляционной терапии. Он используется при применении теофиллина, частота назначений которого в настоящее время невысока.

Оценка медицинским работником оказалась крайне субъективной.

В исследованиях противотуберкулезных препаратов и средств, контролирующих БА, показано, что оценка приверженности пациента медработником не лучше, чем гадание. Практически всегда медработники завышали уровень приверженности, доверяли пациентам [12, 13].

Использование инструментов-вопросников. Со второй половины XX в. используются вопросники Мориски–Грина, простые и удобные в использовании, однако требующие платного разрешения на их использование у разработчиков [14] и не являющиеся специфичными для ингаляционной терапии. Инструмент TAI – тест приверженности ингаляторам – удобен при исследовании больных БА и ХОБЛ. Он несколько сложнее, но учитывает особенности ингаляторов, определяет типы критических ошибок [15]. Длительное (или пожизненное) лечение требует особенно тщательной оценки приверженности пациентов, которая со временем может снижаться. В такой ситуации интервьюеры провели оценку приверженности посредством 8-компонентного вопросника Мориски–Грин (MMAS-8), оценку убеждений относительно лечения на оценке соответствующего вопросника (BMQ) и адекватность восприятия больными медицинской информации. При этом у 56,9% из 408 участников исследования была низкая приверженность. Многовариантный анализ показал, что возраст, количество лекарств, число заболеваний, конкретные потребности и убеждения, общие убеждения о вреде и адекватность восприятия информации о лекарствах были независимым предиктором приверженности при длительной терапии [16].

Самооценка приверженности пациентом со времен Гиппократа свидетельствует о том, что пациент всегда хочет казаться лучше, чем он есть на самом деле, всегда переоценивает свою приверженность. Из этого следует, что пациенты более правдивы, когда сообщают о своей неприверженности, чем, когда декларируют свою приверженность [10].

Оценка на основе назначений медикаментов и выписанных рецептов. Частота назначения медикаментов – широко признанная мера приверженности и рассчитывается как отношение дней получения препаратов к периоду наблюдения, умноженное на 100, чтобы выразить в процентах время, в течение которого препараты были доступны для пациента. Этот метод позволяет оценивать неприверженность, связанную в большей степени с врачом или доступностью препарата в существующей системе здравоохранения. При использовании этого метода частота назначения препаратов, контролирующих БА, была не выше 50% у детей [17] и у взрослых [18], примерно 50% больных ХОБЛ получали какие-либо препараты и 70% из тех, кому были назначены препараты, были не привержены терапии [18]. При этом вполне логично, что частота госпитализаций была самой низкой, а доля выживших самой высокой среди больных ХОБЛ, приверженных к лечению [19].

Электронный мониторинг и смарт-технологии (умные технологии).

В простейшем варианте это устройства, которые считают число нажатий дозирующего аэрозольного ингалятора (ДАИ). Современные смарт-технологии позволяют не только оценить число отмеренных доз (что во многих случаях обеспечено счетчиками доз), но и подтвердить факт состоявшейся ингаляции посредством записи звука и оценки воздушного потока, передачи данных на смартфон с последующим хранением на «облаке». Большинство таких устройств было разработано и использовано только в клинических исследованиях. Известно 45 устройств для оценки конкретных систем доставки порошков: дозированные порошковые ингаляторы – ДПИ (например, Turbuhaler и Diskus) и сигналящих о доставке дозы посредством бибиканья (например, Doser), звонка (например, SmartTrack) или светового сигнала (например, CareTRx) [10]. При внедрении смарт-технологий возникает этический и правовой вопрос – пациент должен дать согласие на такое слежение за ним, хотеть участвовать в этом и определять пределы, насколько тесно идет мониторинг, понимая, что их могут индентифицировать как неприверженных [20].

Пути повышения приверженности больных различны при непреднамеренной и преднамеренной неприверженности.

Стратегии уменьшения непреднамеренной неприверженности

Рутинная практика – создание коробочек, в которые больной ежедневно складывает пилюли на следующий день. Для ингаляторов она малоприменима.

Образование. Образование больных БА является первым из 4 компонентов национальных руководств по БА, многочисленные РКИ показали, что образование улучшает приверженность лечению ИГКС [1]. Проведение астма-школ, индивидуальное обучение повышают приверженность больных БА. Обучение больных ХОБЛ встречается реже, инструктирование по устройствам при ХОБЛ менее эффективно, чем при БА [21].

Напоминания. Спорный метод, требующий согласия пациента и наличия у него смартфона. Постоянные сообщения могут надоесть пациенту, он изначально должен быть настроен на сотрудничество, чтобы не отказаться от текстовых или аудиовизуальных напоминаний. В некоторых исследованиях показано, что напоминание о приеме очередной дозы как часть многокомпонентной интервенции эффективно для улучшения приверженности больных ХОБЛ [22].

Упрощение режимов лечения соответствует современным тенденциям, когда в пульмонологии применяются двойные и тройные комбинации длительного действия в одном ингаляторе. Снижение количества лекарств с несколькими дозами в течение дня является часто первым и эффективным шагом к повышению приверженности ИГКС и лечению ХОБЛ. Каждая дополнительная доза в течение дня от одной до четырех снижает приверженность (43 против 37 против 30 против 23% соответственно) при ХОБЛ [23].

Стратегии уменьшения преднамеренной неприверженности

Преднамеренная неприверженность сложна для коррекции, поскольку нужно преодолеть негативный настрой, сопротивление пациента.

Коучинг, или наставничество. В отличие от обучения пациентов, которое в большей степени ориентировано на болезни и учебные планы, коучинг включает укрепление здоровья в более широком смысле, более активный и более ориентированный на пациента, дает ему возможность ставить и достигать целей в области здравоохранения по своему усмотрению. Тренеры по коучингу, как правило, проходят углубленную подготовку в области поведенческих наук с упором на теорию изменения поведения, навыки общения и мотивационные навыки, обычно имеют постоянные или даже устойчивые отношения с пациентами [24].

Навигаторы – квалифицированный медицинский персонал, который ведет пациента через сложные системы страховок и/или здравоохранения, чтобы получить необходимые консультации и диагностические исследования для последующего обоснованного решения относительно своего лечения (иногда их также называют адвокатами). Большинство исследований было сосредоточено на группах населения с неоптимальными клиническими исходами, частично из-за преднамеренного отсутствия приверженности. Оценка эффективности этой модели продолжается [25].

Совместное принятие решений. Врач и больной обсуждают варианты (плюсы и минусы) лечения и поведения, а предпочтения пациентов в лечении рассматриваются как неотъемлемая часть принятия взвешенного решения. В рандомизированном контролируемом исследовании 612 взрослых те, кто получил интенсивное совместное вмешательство в процесс принятия решений (многократные длительные посещения высококвалифицированных специалистов по вмешательству), улучшили приверженность к ИГКС, качество жизни, связанное с астмой, контроль астмы, функцию легких и получили облегчение при использовании бронходилататоров и неотложной медицинской помощи [26].

Мотивационное интервью является специфическим подходом с микроконсультированием, разработанным клиническими психологами Миллером и Роллником как часть скрининга короткого воздействия [27]. Оно состоит из четырех ступеней: заинтересовать, сфокусировать, побудить и запланировать. Цель первой ступени (заинтересовать) в создании терапевтического союза с больным. На второй ступени (фокусирование) беспристрастная беседа помогает создать связь между текущим поведением и преимуществом последующего изменения в поведении. На третьей ступени (побуждение) предпринимается попытка усилить мотивацию пациента посредством техники мотивационного интервью, такое как сотрудничество, эмпатия, обсуждение проблемы и принятие двусмысленности. На этой ступени используются убеждения относительно положительных и отрицательных последствий от общего подхода (за или против). На финальной ступени (планирование) все опции объединяются и предпринимается попытка достичь консенсуса относительно изменения поведения [28].

Результаты собственных исследований

В исследовании, проведенном в Казани, из 229 больных БА приверженность медикаментозному лечению была установлена в 57,2% случаев (62,5% в возрасте до 30 лет; 55,2% – 31–60 лет и 59,1% – 61 года и старше; 62,3% у мужчин и 54,6% у женщин; при контролируемой БА – 75,9%, частично контролируемой – 68,6% и неконтролируемой – 51,2%). Для оценки приверженности мы использовали вопросник, разработанный и валидизированный отечественными авторами [29].

Среди 154 больных ХОБЛ приверженность медикаментозному лечению была установлена только у 27,9% пациентов (37,3% в возрасте до 60 лет, 23,3% – 61 год и старше). При делении в соответствии с A-, B-, C-, D-группами GOLD-2019 все больные из А- и С-групп были не привержены лечению, в группе B привержены были 29,2% пациентов, в группе D – 30,3%. При делении по тяжести спирометрических нарушений (GOLD-2006) при степени тяжести I только 9,1% пациентов были привержены назначениям врача, при II – 26,1%, при III – 25,4%, при IV степени – 43,3%.

Было установлено, что терапевтическое сотрудничество различалось у больных ХОБЛ и БА. При ХОБЛ сотрудничество нарастало вместе с тяжестью нарушений функции дыхания, но в то же время среди пациентов со слабовыраженными жалобами сотрудничающих не было. При БА более высокое сотрудничество, приверженность терапии были среди больных контролируемой астмой. Как при ХОБЛ, так и при БА приверженность назначениям была выше у более молодых пациентов.

Результаты нашего исследования подтвердили точку зрения, согласно которой приверженность играет существенную роль в эффективности лечения больных ХОБЛ и БА, но ее связь с тяжестью и контролем заболевания различна: при БА более привержены лечению пациенты с контролируемым заболеванием, при ХОБЛ, наоборот, с более тяжелым.

Заключение

Анализ литературы и собственные данные свидетельствуют: значительная часть пациентов с обструктивными заболеваниями легких не выполняют в полной мере назначений врача. У нас есть существенный резерв для повышения эффективности лечения, основанный на изменении поведения медицинского работника и взаимоотношений врач–больной, основанных на поддержке и понимании одного человека другим без изменения медикаментозных или инструментальных методов лечения. Наиболее вероятно, что описанные в этой работе методы будут наиболее эффективны при их комплексном использовании.

Список литературы

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). Updated 2018. URL: http://www.ginasthma.org (February10, 2019).

2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. URL: http://goldcopd.org (February 01, 2019).

3. Gregoriano C., Dieterle T., Breitenstein A.L., et al. Use and inhalation technique of inhaled medication in patients with asthma and COPD: data from a randomized controlled trial. Respir Res. 2018;19(1):237. Doi: 10.1186/s12931-018-0936-3.

4. Nolte E., McKee M. Caring for people with chronic conditions: A health system perspective. World Health Organization, 2008. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96468/E91878.pdf (February 01, 2019).

5. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4883e/ s4883e.pdf. (February 01, 2019).

6. Aronson J.K. Compliance, concordance, adherence. Br J Clin Pharmacol. 2007;63(4):383–84. Doi: 10.1111/j.1365-2125.2007.02893.x.

7. Clifford S., Barber N., Horne R. Understanding different beliefs held by adherers, unintentional non-adherers, and intentional non-adherers: Application of the Necessity-Concerns Framework. J Psychosom Res. 2008;64:41–6. Doi: 10.1016/j.jpsychores.2007.05.004

8. Wu A.C., Butler M.G., Li L., et al. Primary adherence to controller medications for asthma is poor. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(2):161–66.

9. Normansell R., Kew K.M., Stovold E. Interventions to improve adherence to inhaled steroids for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;18(4):CD012226.

10. George M. Adherence in Asthma and COPD: New strategies for an old problem. Respir Care. 2018;63(6):818–31. Doi: 10.4187/respcare.05905.

11. van Boven J.F.M., Trappenburg J.C.A., van der Molen T., Chavannes J.N.H. Towards tailored and targeted adherence assessment to optimize asthma management. NPJ. Prim Care Respir Med. 2015;25:15046. Doi: 10.1038/npjpcrm.2015.46.

12. MacIntyre C.R., Goebel K. Patient knows best: Blinded assessment of nonadherence with antituberculous therapy by physicians, nurses, and patients compared with urine drug levels. Prev Med. 2005;40(1):41–5.

13. Sherman J., Hutson A., Baumstein S., Hendeles L. Telephoning the patient’s pharmacy to assess adherence with asthma medications by measuring refill rate for prescriptions. J Pediatr. 2000;136:532–36. Doi: https://doi.org/10.3928/0090-4481-20001201-11.

14. Morisky D.E. Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence. Med Care. 1986;24(1):67–73.

15. Plaza V., Fernández-Rodríguez C., Melero C., et al.; TAI Study Group. Validation of the ‘Test of the Adherence to Inhalers’ (TAI) for asthma and COPD patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2016;29(2):142–52. Doi: 10.1089/jamp.2015.1212.

16. Alhewiti A. Adherence to long-term therapies and beliefs about medications. Int. J. Family Med. 2014;2014:479596. Doi: 10.1155/2014/479596.

17. Engelkes M., Janssens H.M., de Jongste J.C., et al. Prescription patterns, adherence and characteristics of non-adherence in children with asthma in primary care. Pediatr Allergy Immunol. 2016;27(2):201–8. Doi: 10.1111/pai.12507.

18. Mueller S., Wilke T., Bechtel B., et al. Non-persistence and non-adherence to long-acting COPD medication therapy: A retrospective cohort study based on a large German claims dataset. Respir Med. 2017;122:1–11. Doi: 10.1016/j.rmed.2016.11.008.

19. Feehan M., Ranker L., Durante R., et al. Adherence to controller asthma medications: 6-month prevalence across a US community pharmacy chain. J Clin Pharm Ther. 2015;40:590–93.

20. Rackley J. Smart inhalers: Pros and cons. Health Central. https://www.healthcentral.com/article/smart-inhalers-pros-and-cons. (February 01,2019).

21. Restrepo R.D., Alvarez M.T., Wittnebel L.D., et al. Medication adherence issues in patients treated for COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(3):371–84.

22. Leiva-Fernandez J., Leiva-Fernandez F., García-Ruiz A.,et al. Efficacy of a multifactorial intervention on therapeutic adherence in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): A randomized controlled trial. BMC Pulm Med. 2014;14:70. Doi: 10.1186/1471-2466-14-70.

23. Toy E.L., Beaulieu N.U., McHale J.M., et al. Treatment of COPD: Relationships between daily dosing frequency, adherence, resource use, and costs. Respir Med. 2011;105(3):435–44. Doi: 10.1016/j.rmed.2010.09.006.

24. Wolever R.Q., Simmons L.A., Sforzo G.A., et al. A systematic review of the literature on health and wellness coaching: Defining a key behavioral intervention in healthcare. Glob. Adv Health Med. 2013;2(4):38–57. Doi:10.7453/gahmj.2013.042.

25. Apter A.J., Morales K.H., Han X., et al. A patient advocate to facilitate access and improve communication, care, and outcomes in adults with moderate or severe asthma: Rationale, design, and methods of a randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. 2017;56:34–45.

26. Wilson S.R., Strub P., Buist A.S., et al. Shared treatment decision making improves adherence and outcomes in poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(6):566–77. Doi: 10.1164/rccm.200906-0907OC.

27. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: Helping people change. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2013. 482 p.

28. Elwyn G., Dehlendorf C., Epstein R.M., et al. Shared decision making and motivational interviewing: Achieving patient-centered care across the spectrum of health care problems. Ann Fam Med. 2014;12(3):270–75. Doi: 10.1370/afm.1615.

29. Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д. и др. Отечественный опросник приверженности терапии: апробация и применение в амбулаторной практике. Системные гипертензии. 2014;2:13–6.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: А.А. Визель, д.м.н., проф., зав. кафедрой фтизиопульмонологии, Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5028-5276; Адрес: 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, 49

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь