Привычное невынашивание беременности – что зависит от мужчины?

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о роли мужчины в привычном невынашивании беременности (ПНБ) и репродуктивных потерях у супруги.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованные за последние 10 лет.
Результаты. Описано отрицательное влияние повышенного уровня фрагментации ДНК сперматозоидов на течение беременности, особенно в I триместре, возникновение ПНБ или неразвивающейся беременности, на эффективность использования программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Рассмотрена этиология и патогенез возникновения повреждений ДНК сперматозоидов. Представлены положительные эффекты коррекции неблагоприятных факторов образа жизни, роль варикоцелэктомии и антиоксидантной терапии, а также новых достижений ВРТ. Указывается на значение различных нарушений (транслокаций) в нормальном кариотипе мужчин в патогенезе репродуктивных потерь беременности. Рассмотрена роль урологической хирургии, преимплантационной генетической диагностики в решении данной проблемы.
Заключение. Необходимо проведение дальнейших исследований по оценке влияния роли мужчины на репродуктивные потери беременности, исходы программ ВРТ и рождение здорового ребенка. Предложены новые пути решения проблемы ПНБ в паре путем коррекции нарушений у мужчины за счет снижения фрагментации ДНК сперматозоидов.

В настоящее время около 15–20% всех наступивших беременностей заканчивается неудачно – беременность либо не развивается, либо прерывается (выкидыш) [1, 2]. Принято считать, что в абсолютно здоровой супружеской паре может встречаться не более 3 случаев невынашивания беременности на сроках до 20 недель беременности, и это не требует какого-либо лечения. Однако при превышении этого порога состояние уже называют привычным невынашиванием беременности (ПНБ), или привычным выкидышем. Существует мнение, что этот диагноз должен ставиться уже после 2 произошедших выкидышей, поскольку вероятность последующего невынашивания беременности после 2-го и 3-го выкидышей схожа [2]. Частота ПНБ в популяции составляет 2% всех беременностей. Риск повторного невынашивания после 2 выкидышей составляет 24%, после 3 – 30%, после 4 – 40% [3, 4].

ПНБ – широко распространенная и до сих пор до конца нерешенная проблема. Существует мнение, что в этом случае все зависит от женщины. Хорошо известно отрицательное влияние инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, нарушений в системе гемостаза (предрасположенность к тромбофилиям, нарушения фолатного цикла и пр.), антифосфолипидного синдрома, хромосомных анеуплоидий и др. [4, 5]. Внимание мужчинам уделялось только в случае потребностей в антибактериальном лечении супруга либо при необходимости исследования на совпадения в системе HLA II класса.

Также к данной проблеме можно отнести и внематочную беременность. Все эти состояния входят в понятие «репродуктивные потери беременности». Значительную долю среди них занимают неудачные попытки применения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – неразвивающиеся беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и/или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ).

До сих пор считалось, что роль мужчины сводится к зачатию, и ход беременности никаким образом не зависит от состояния здоровья мужчины. Однако в последнее время появляется все больше и больше данных о влиянии качества сперматозоидов не только на сам процесс оплодотворения, но и на развитие эмбрионов, течение беременности, особенно на ранних сроках.

Так что же не зависит от женщины, но зависит от мужчины?

Как известно, с возрастом у женщин снижается овариальный резерв и целостность ооцитов. У мужчин существует способность поддерживать определенный уровень фертильности в течение всей жизни, эта функция снижается очень постепенно. Наблюдается снижение уровня половых гормонов, ухудшение сексуальной функции, ухудшение показателей сперматогенеза и, как следствие, снижение фертильности. Кроме того, увеличивается частота неблагоприятных исходов беременности, мутаций сперматозоидов de novo (растут на 4% в год), чаще встречаются хромосомные анеуплоидии. Все это приводит к репродуктивным потерям беременности или врожденным дефектам и заболеваниям у потомства [6].

С возрастом изменения обычных параметров спермы проявляются в сокращении ее объема, уменьшении общего количества сперматозоидов, ухудшении их подвижности и морфологии. При этом концентрация сперматозоидов достоверно не меняется. Многие изменения до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Этиология таких изменений связана с накоплением с возрастом сопутствующих заболеваний, таких как сосудистая недостаточность (диабет, артериальная гипертензия), хронические инфекции (простатит и др.), ожирение, гормональная недостаточность. Однако до конца этиология все еще четко не определена [6].

L. Vagnini и соавт. оценивали влияние возраста на качество спермы. Oказалось, что с возрастом уменьшается количество и качество сперматозоидов, увеличивается количество сперматозоидов с большими ядерными вакуолями (более 50% объема ядра), значительно возрастает степень фрагментации ДНК сперматозоидов (TUNEL, p<0,05). Авторы делают вывод, что на репродуктивные способности пары влияет возраст не только матери, но и отца [7].

Фрагментация ДНК сперматозоидов – нарушение целостности ДНК сперматозоидов, связанное с упаковкой патологического хроматина или дефицита протамина, оказывающее негативное влияние на репродуктивные исходы при естественном зачатии или в программах ВРТ. У бесплодных мужчин доля сперматозоидов с нарушением целостности ДНК составляет более 30%, при этом у здоровых фертильных мужчин она не превышает 15%. При фрагментации ДНК спермы более 30% вероятность наступления беременности крайне низка [8].

Каково же клиническое значение оценки состояния хроматина и повреждения ДНК сперматозоидов? В исследовании канадских авторов продемонстрировано, что такие изменения приводят к уменьшению мужского фертильного потенциала, низкой частоте наступления беременности, а также репродуктивным потерям. Это обусловливает не только снижение эффективности программ ВРТ, но и невынашивание или неразвивающиеся беременности. Также увеличивается вероятность возникновения хромосомных нарушений у детей, врожденных дефектов, наблюдается уменьшение срока жизни потомства [9, 10].

Сравнительный ...

Овчинников Р.И., Гамидов С.И., Попова А.Ю., Ушакова И.В., Голубева О.Н.