Привычное невынашивание беременности: причины, диагностика и современные подходы к терапии

В статье освещены практически все аспекты проблемы привычного невынашивания беременности – подробно описаны этиологические факторы, приведены возможные механизмы формирования этой патологии. Даны четкие рекомендации по стратегии обследования больных, рассматриваются возможные пути коррекции выявленных нарушений. Фармакотерапевтические методы лечения привычного невынашивания беременности включают гормональную заместительную терапию, иммунологические подходы, применение спазмолитиков и препаратов магния. Трудности адекватной диагностики и, как следствие, правильного лечения связаны с многофакторностью данной проблемы.

Существуют заболевания, результаты лечения которых труднопредсказуемы. К их числу относится привычное невынашивание беременности (ПНБ), при котором непредсказуемость результатов лечения особенно драматична.

Перед началом очередной беременности мы никогда не можем быть абсолютно уверены в том, что диагностировали истинную причину невынашивания, что нет других, дополнительных факторов, которые остались незамеченными, а запланированное или проведенное лечение оказалось эффективным. Убедиться в правильности выбранной тактики можно только по результатам беременности, но цена неудачи в данной ситуации слишком высока. При лечении ПНБ мы строго ограничены в количестве попыток, и это, в свою очередь, накладывает большую ответственность на врача при проведении диагностического процесса и выборе тактики лечения.

Очень важно осознавать, что каждая прервавшаяся беременность наносит женщине не только психологическую травму, но и отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы в целом как за счет последствий самого прерывания, так и проведения инвазивных процедур. С каждой неудачной попыткой беременности происходит усугубление тех патологических процессов, которые приводят к невынашиванию, что все больше затрудняет решение этой проблемы.

Диагноз ПНБ обычно ставится после 3 и более спонтанных выкидышей в сроках ранее 20 недель беременности. Частота ПНБ составляет 1 % от числа всех беременностей. Существует мнение, что этот диагноз должен ставиться уже после 2 произошедших выкидышей, поскольку вероятность последующего невынашивания беременности после 2 и 3 выкидышей схожа. Риск повторного невынашивания после 2 выкидышей составляет 24 %, после 3 – 30 %, после 4 – 40 %.

Возможные этиологические факторы ПНБ

Данные о возможных причинах и факторах ПНБ представлены в таблице 1.

Наиболее достоверной причиной ПНБ являются хромосомные нарушения. Повторные выкидыши при них, как правило, происходят на одной и той же стадии беременности. Хромосомные нарушения могут приводить к нарушению беременности уже с момента гестации, хотя чаще выкидыши происходят в сроках до 11 недель беременности.

Прерывание беременности вследствие анатомических аномалий могут происходить как в I, так и во II триместре беременности. Выкидыши, обусловленные избытком или недостатком тех или иных гормонов, чаще всего случаются до 10 недели беременности, а аутоиммунные процессы обычно нарушают течение беременности после 10 недели. Другие факторы могут приводить к прерыванию беременности в любом триместре.

Генетические факторы

Хромосомные нарушения плода лежат в основе как минимум 60 % всех выкидышей, случившихся в I триместре беременности. Анеуплоидия в эмбриональной ткани наблюдается в 60 % случаев у женщин, перенесших от 2 до 9 выкидышей. Трисомия является самым распространенным хромосомным нарушением, чуть реже встречается моносомия Х-хромосомы (45Х).

Несовсестимая с жизнью трисомия 16 хромосомы – одна из самых распространенных форм трисомии, выявляющихся при спонтанных выкидышах. Так же часто наблюдается трисомия 22, 21, 15, 14, 18 и 13 хромосом.

Триплоидия встречается в 17 % выкидышей, обусловленных хромосомными нарушениями. В отличие от трисомии, возникновение триплоидии не ассоциируется с возрастом матери.

Хромосомные нарушения у родителей, приводящие к ПНБ, встречаются в 3–6 % случаев. Ни семейный, ни репродуктивный анамнез не могут достоверно исключить наличие хромосомных нарушений у семейной пары. Самыми распространенными среди них являются сбалансированные транслокации, 60% из которых реципроктные, а 40 % – робертсоновские. У женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, встречаются сбалансированные транслокации.

При реципроктных транслокациях происходит обмен фрагментами между двумя негомологичными хромосомами. Робертсоновские транслокации характеризуются слиянием двух акроцентрических хромосом (13–15 и 21–22) в области центромеры с потерей их коротких плечей. Хотя носители сбалансированных транслокаций могут иметь нормальный фенотип, их наличие проявляется в процессе мейоза. В зависимости от типа разделения хромосом могут формироваться зиготы, содержащие нормальные хромосомы (сбалансированные транслокации, как у родителей), хромосомы с трисомией или с моносомией. Два последних состояния обычно приводят к прерыванию беременности.

Робертсоновские транслокации всегда приводят к анеуплоидии. К счастью, это нарушение встречается довольно редко – 1 случай на 2500 пар. Если у женщины выявляются реципроктные транслокации, то риск анеуплоидии при любой беременности составляет в среднем 10 %, в то время как наличие таких же нарушений у мужчины ассоциировано с возникновением хромосомных нарушений у плода в 8 % случаев. Пары, в которых у обоих партнеров наблюдаются сбалансированные транслокации, имеют высокий риск неблагоприятного течения беременности, однако точно установить степень риска пока невозможно.

Другие структурные хромосомные нарушения у ро...

!-->

А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин