Проблема антиагрегантной терапии больных острым инфарктом миокарда. Опыт применения клопидогрела

Рост смертности от болезней системы кровообращения — главный фактор, определяющий снижение продолжительности жизни населения России. Согласно данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний превышает среднеевропейскую. Большой проблемой является тревожная тенденция к «омоложению» сердечно-сосудистой заболеваемости, инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте. Наибольшее число летальных исходов приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС), одним из проявлений которой является острый коронарный синдром (ОКС), чаще всего предшествующий развитию инфаркта миокарда (ИМ). После него пациенты попадают в группу повышенного риска развития повторных сердечно-сосудистых катастроф, летального исхода. Поэтому вопросы лечения больных, перенесших
ИМ, предупреждения повторных ИМ остаются актуальными, и решение их является одной из основных задач кардиологии.

Важное звено патогенетического лечения ОКС — дезагрегантная терапия. Антитромбоцитарные средства представлены, как правило, ацетилсалициловой кислотой (АСК), клопидогрелом. Основной механизм действия АСК — необратимая блокада циклооксигеназы, приводящая к снижению синтеза
тромбоксана А2 в тромбоцитах и снижению их активности. Клопидогрел по своей химической структуре относится к классу тиенопиридинов. Фармакологическое действие его заключается в необратимой блокаде связывания аденозиндифосфата (АДФ) с соответствующими рецепторами
на поверхности тромбоцитов. АДФ в естественных условиях способствует связыванию фибриногена с гликопротеиновыми рецепторами IIb/IIIa и приводит к АДФ-опосредованной агрегации тромбоцитов. Комбинация двух этих антиагрегантов позволяет добиться более выраженного угнетения активности
тромбоцитов благодаря воздействию на разные механизмы их агрегации. Эффективность сочетания АСК с клопидогрелом показана в ряде исследований.

Первоначально преимущество комбинации АСК и клопидогрела было доказано для ОКС без подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ). Первым из подобных испытаний стало исследование CURE, в котором оценивалась антитромботическая эффективность клопидогрела по сравнению с плацебо, добавляемых к АСК, у больных с ОКС без подъема сегмента ST. В группе клопидогрела по сравнению с группой плацебо была отмечена меньшая частота наступления таких неблагоприятных исходов, как ИМ (5,2% против 6,6% при 95% доверительном интервале — ДИ от 11,0 до 33,4%) и рефрактерная ишемия миокарда (8,7% против 9,3% при 95% ДИ от 4,0 до 18,0%), а также выявлена тенденция к уменьшению частоты развития инсульта (1,2% против 1,4% при 95% ДИ от 17,7 до 36,6%) и сердечно-сосудистой смерти (5,1% против 5,5% при 95% ДИ от 7,7 до 20,6). В целом данное исследование продемонстрировало бóльшую эффективность комбинации клопидогрела и АСК по сравнению
с изолированным приемом АСК [1].

Высокая клиническая эффективность и приемлемая безопасность клопидогрела в исследовании CURE стали поводом для оценки затратной эффективности подобного подхода во многих странах. Согласно полученным данным, терапия клопидогрелом больных ОКС без подъема сегмента ST, начатая сразу после поступлен...

Галявич А.С., Махиянова Э.И.