Мать и дитя №1 (23) / 2021
Проблема антибиотикорезистентности возбудителей ИМП: значимость, актуальность и пути преодоления
Интервью д.м.н., профессора Тамары Сергеевны Перепановой.
Растущий уровень антибиотикорезистентных микроорганизмов на фоне снижения разработки и внедрения в клиническую практику новых препаратов борьбы с возбудителями инфекционных заболеваний знаменуют собой начало «постантибиотиковой эры», которая началась уже лет 10 назад. Однако сейчас в условиях пандемии COVID-19 нерациональная антибиотикотерапия ковидной вирусной инфекции усугубляет проблему резистентности бактериальных возбудителей инфекций вообще, и урологических инфекций в частности. Если говорить о мочевой инфекции, то «вклад» ее в дело усугубления антибиотикорезистентности микроорганизмов существенен. Так, в США 7 млн визитов к врачу в год обусловлены инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), включая 2 млн только по поводу цистита, с оценочными затратами в 3,5 млрд долларов [1]. 25% всех выписываемых антибиотиков относятся к лечению ИМП [2]. 80,3% пациентов с ИМП хотя бы один раз получали антибиотики для лечения ИМП. У 53,2% пациентов пришлось изменить антибактериальное лечение вследствие его недостаточной эффективности [3]. Добавьте к этому ненужное применение антибиотиков при бессимптомной бактериурии, при катетер-ассоциированной бактериурии, и мы получим значимый вклад.
— Какие недостатки несет в себе антибиотикотерапия для лечения рецидивов цистита?
— Известно, что у пациентов с рецидивирующими циститами по сравнению со здоровыми людьми отмечается повышенная адгезия уропатогенной кишечной палочки (UPEC) к уроэпителиальным клеткам [4]. Более того, было продемонстрировано, что UPEC может проникать в клетки мочевого пузыря и реплицироваться в них с образованием внутриклеточных бактериальных сообществ [5], которые часто можно обнаружить в уротелиальных клетках у женщин с симптоматическими ИМП, и они могут служить источником рецидива у женщин с рецидивирующими ИМП того же штамма [6]. UPEC является основным патогеном, выделенным от пациентов с ИМП (>85%), за остальные случаи ИМП ответственны другие грам-отрицательные палочки (например, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) и грамположительные кокки (например, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis) [7]. Рецидив бактериального цистита определяется как возникновение более двух эпизодов острого цистита за 6 мес или трех эпизодов за 12 мес [8]. Ежегодная частота цистита у женщин оценивается в 30 случаев на 1000 человек [9], при этом примерно у 20–40% рецидивы возникают в течение 6–12 мес [10, 11]. Долгосрочное использование низких доз антибиотиков в настоящее время является краеугольным камнем профилактического лечения рецидива ИМП. Эту тактику рекомендуют многие международные рекомендации. Действительно, эта оригинальная стратегия кажется эффективной с ограниченным экологическим воздействием на местную микробиоту кишечника, по данным долгосрочного наблюдения [12]. Однако продолжительное использование антибиотиков часто приводит к появлению микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью [13] и увеличивает стоимость лечения и нежелательные побочные действия антимикробных препаратов, в частности диарею и тошноту. В наших российских федеральных клинических рекомендациях мы не советуем применять длительную профилактику рецидивов цистита низкими дозами антимикробных препаратов [14]. Более того, исследования Tomasso Cai показали, что при антимикробном лечении асимптоматической бактериурии в группе женщин с рецидивирующей ИМП по сравнению с нелеченой группой пациенток было 29,7% рецидивов против 7,6% за 6 мес и 46,8 против 13,1% рецидивов за 12 мес (р <0,0001) [15].
— Какие методы ведения пациентов с РИМП активно используются в медицинской практике?
— В настоящее время применяются различные методы ведения пациентов с РИМП. Это и поведенческие меры: уменьшение сексуальной активности; уменьшение применения спермицидов; мочеиспускание и подмывание после коитуса; подмывание спереди-назад; обильное питье (+1,5 л воды в сутки). Из неантимикробных методов профилактики рецидивов инфекции рекомендуют [14]:
- местное (интравагинальное) применение эстрогенов у женщин в постменопаузе;
- внутрипузырные инстилляции препаратов гиалуроновой кислоты, хондроитин сульфата;
- иммунопрофилактику (лиофилизированный бактериальный лизат 18 штаммов кишечной палочки Уро-Ваксом®).
— Иммуномодулирующие препараты. Что это и их роль в терапии РИМП?
— Традиционная антибактериальная терапия практически не оказывает влияния на состояние антимикробного иммунитета у б...
