Проблема цереброваскулярных осложнений у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний: фокус на сахарный диабет

01.12.2013
614

ГБУЗ Москвы Центр патологии речи и нейрореабилитации, 109240 Москва, ул. Николоямская, 20

Сахарный диабет (СД) приобрел в последние десятилетия эпидемический характер распространения в популяции: к 2030 г., по данным экспертов ВОЗ, в мире предполагается увеличение числа больных с данной патологией до 552 млн, при этом более 90% из них составят больные СД 2-го типа [1]. Согласно данным, озвученным на съезде Международной федерации диабета, в России в 2011 г. число пациентов с СД достигло 12,5 млн, т.е. почти 10% популяции.

Высокая распространенность СД сочетается с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и летальностью пациентов. Основной причиной смерти пациентов с СД 2-го типа являются сосудистые осложнения, в том числе превалирующие цереброваскулярные, — острые нарушения мозгового кровообращения и хроническая ишемия мозга [2]. Отмечено также, что у пациентов с СД хуже протекает восстановление после инсульта. Рассматривая связь СД с увеличением частоты развития постинсультной деменции, B. Censori и соавт. подчеркивают [3], что причиной этого может быть характерное для СД поражение сосудов мозга, ухудшающее восстановление после инсульта, а также обусловленный гипергликемией тканевый ацидоз, усиливающий повреждение нейронов в острую фазу.

Что такое хроническая ишемия мозга и какие причины ее вызывают

Хроническая ишемия мозга (ХИМ) — медленно прогрессирующее состояние постепенного снижения или изменения нормальной активности головного мозга, возникшее вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности мозгового кровоснабжения.

Врачи разных специальностей, встречающие таких пациентов в своей практике и занимающиеся этой проблемой, часто используют различные термины, не всегда ХИМ, но подразумевая именно эту патологию. Чаще всего используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия» или просто «энцефалопатия» (несмотря на отсутствие такого термина в МКБ-10), реже «хроническая недостаточность мозгового кровообращения», «медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения», «ишемическая болезнь мозга», «цереброваскулярная недостаточность», «цереброваскулярная болезнь» и т.д. [4].

Как правило, ХИМ не является отражением изолированного поражения только сосудов головного мозга. Имеется большое количество других причин и болезней, приводящих к патологии мозгового кровообращения. Развитию ХИМ способствует ряд состояний, которые принято называть факторами риска (ФР). Эти ФР делятся на корригируемые, т.е. на которые можно повлиять с помощью медикаментозной терапии или другим методом лечения, и некорригируемые, т.е. неизменные.

К некорригируемым ФР относятся пожилой возраст, пол и наследственная предрасположенность. Известно, например, что инсульт или ХИМ у родителей увеличивает вероятность развития сосудистых заболеваний у детей. На эти факторы нельзя повлиять, но они помогают заранее выявить лиц с повышенным риском развития сосудистой патологии головного мозга и помочь предотвратить у них раннее развитие болезни.

Основными корригируемыми факторами развития ХИМ являются атеросклероз и артериальная гипертензия. СД, ожирение, курение, алкоголь, недостаточная физическая нагрузка, нерациональное и несбалансированное питание — причины, приводящие к дополнительному прогрессированию атеросклероза в сосудах мозга и ухудшению состояния больного. Выделение дополнительных факторов, значительно отягощающих течение ХИМ, необходимо для разработки правильной тактики лечения, учитывающего все причины и проявления болезни.

В настоящее время, как правило, клинически выявляемая ХИМ бывает смешанной этиологии, т.е. у одного пациента имеется множество факторов — и корригируемых и некорригируемых. Итак, по основным причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую и смешанную ХИМ, хотя возможны и иные, более редкие причины (ревматизм, васкулиты другой этиологии, заболевания крови и др.).

Механизм развития ХИМ

Универсальный механизм развития ХИМ — острая или хроническая гипоперфузия мозга, т.е. длительное недополучение мозгом основных жизненно необходимых веществ — кислорода и глюкозы, доставляемых током крови.

Как развивается гипоперфузия головного мозга? Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень кровотока. Головной мозг, масса которого составляет всего 2—2,5% от массы тела, потребляет до 15—20% циркулирующей в организме крови. Основным показателем полноценности кровоснабжения мозга является уровень кровотока на 100 г вещества мозга в 1 мин. Среднее значение мозгового кровотока (МК) приблизительно 50 мл/100 г/мин, но имеются существенные различия в кровоснабжении отдельных структур мозга. Например, в сером веществе МК в 3—4 раза выше, чем в белом; кроме того, существует относительная физиологическое ускорение кровотока в передних отделах мозга — лобных долях. С возрастом величина МК снижается, исчезает и ускорение кровотока в передних отделах мозга, что играет пусковую роль в развитии и нарастании ХИМ.

В условиях покоя потребление мозгом кислорода составляет 4 мл на 100 г/мин, что соответствует примерно 20% всего кислорода, поступающего в организм. Потребление глюкозы составляет 30 мкмоль на 100 г/мин, что также является максимальной потребностью для всего организма в целом. В условиях интенсивной работы или напряжения по сравнению с покоем потребности мозга в кислороде и глюкозе значительно возрастают. Установлены критические величины мозгового кровотока: при его снижении до 50% наблюдаются обратимые нарушения функции мозга, при стойком снижении кровотока ниже 35% от нормы или кратковременном снижении ниже 29% эти нарушения приобретают необратимый характер и развивается ишемический инфаркт мозга — инсульт [5].

МК зависит также от перфузионного давления (ПД) в магистральных артериях головы и сопротивления мозговых сосудов. ПД — это разница между артериальным давлением (АД), обеспечивающим продвижение крови, и венозным давлением, осуществляющим ее отток. В норме, благодаря механизму саморегуляции, МК остается стабильным, несмотря на колебания системного АД от 60 до 160 мм рт.ст. При развитии поражений мозговых сосудов МК становится в большей степени зависимым от состояния системной гемодинамики.

Развитие ХИМ у пациентов с АГ. При длительно существующей артериальной гипертензии (АГ) отмечается смещение верхней границы систолического АД, при котором МК остается все еще стабильным и довольно долго не нарушается саморегуляция. Адекватная перфузия мозга поддерживается при этом повышением сосудистого сопротивления, что приводит к увеличению нагрузки на сердце. Предполагают, что адекватный уровень МК возможен до тех пор, пока не произойдут выраженные изменения мелких внутримозговых сосудов с формированием лакунарного состояния, свойственного АГ. Следовательно, существует определенный запас времени, в течение которого своевременное лечение АГ может предотвратить формирование необратимых изменений в сосудах и мозге или уменьшить степень их выраженности. Однако гипертонические кризы, возникающие даже на фоне регулярно принимаемой пациентом гипотензивной терапии — всегда срыв саморегуляции с развитием острого гипертонической сосудистого повреждения, всякий раз усугубляющего явления ХИМ [6].

Таким образом, нормальная регуляция МК в условиях развивающейся патологии возможна (до определенных пределов) за счет изменения сопротивления сосудов мозга, что, в свою очередь, сильно влияет на функциональное состояние сердца. Между нарушением функции мозга и сердца существуют двусторонние связи. Снижение сердечного выброса, нарушение сократительной функции сердца (например, в условиях сердечной недостаточности) вызывают ухудшение МК, способствуя формированию или утяжелению проявлений ХИМ. В то же время гипоксия и ишемия мозга приводят к нарушению центральных механизмов регуляции кровообращения, что усугубляет течение кардиальной патологии. Следовательно, МК может страдать не только при поражении в магистральных артериях (МАГ), но и при нарушениях системной гемодинамики, которая определяется состоянием сердца и всех экстракраниальных сосудов.

При АГ страдают, прежде всего, перфорирующие (внутримозговые) артерии, питающие глубинные отделы мозга. При преимущественном поражении артерий мелкого калибра развивается либо небольшое местное поражение — лакунарный, немой инсульт, либо диффузное повреждение мозговой ткани — лейкоареоз.

Как происходит развитие ХИМ при атеросклерозе сосудов мозга? Известна определенная последовательность атеросклеротического поражения сосудов в организме человека: сначала процесс локализуется в аорте (самом главном и самом крупном сосуде человека, выходящим из сердца), затем в коронарных сосудах сердца (которые кровоснабжают само сердце), после этого или одновременно с коронарными, в сосудах головного мозга и позже — в конечностях.

При прогрессирующем системном атеросклерозе изменения первоначально развиваются преимущественно в МАГ и артериях поверхности мозга. Атеросклеротическое поражение сосудов мозга бывают, как правило, множественным, локализуясь одновременно в наружных и внутренних отделах сонных и позвоночных артерий, а также в артериях, формирующих артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) и его ветвях. В процессе прогрессирования атеросклероза просвет артерии постепенно уменьшается или полностью закупоривается, а мозг перестает получать необходимые ему кислород и глюкозу. Изменения в крупных артериях приводят к формированию обширных территориальных или «водораздельных» инсультов мозга (по локализации ствола крупной артерии, которая кровоснабжает большой участок мозга).

Для атеросклеротического процесса в сосудах головного мозга характерны не только локальные изменения в виде бляшек, но и гемодинамическая перестройка артерий на участке, локализованном до сужения сосуда. Большое значение имеет и структура бляшек. Так называемые нестабильные бляшки приводят к развитию артерио-артериальных тромбозов кусочками этой бляшки и возникновению острых нарушений МК, чаще по типу транзиторных ишемических атак. Кровоизлияние в такую бляшку сопровождается быстрым увеличением ее объема с нарастанием степени сужения сосуда и усугублением признаков хронической недостаточности МК — ХИМ.

По данным многочисленных исследований, гемодинамически значимые стенозы (т.е. сужение сосуда, приводящее к значительному падению интенсивности МК) развиваются при сужении просвета МАГ на 70—75%. Но МК зависит не только от выраженности стеноза, но и от состояния коллатерального кровообращения (т.е. развитости и сохранности сосудов второго уровня — прободающих мозг), а также от способности мозговых сосудов изменять свой диаметр (вследствие присущей им эластичности, которая теряется при атеросклерозе). Указанные гемодинамические резервы мозга позволяют существовать бессимптомным стенозам (т.е. без клинических проявлений заболевания, но уже при формирующемся поражении сосудов и мозга). Однако даже при гемодинамически незначимом стенозе обязательно развивается хроническая недостаточность МК и, как следствие, ХИМ. При атеросклеротическом поражении МАГ МК становится очень зависимым от системных гемодинамических процессов (гипертонии или гипотонии). Особенно чувствительны такие пациенты к артериальной гипотензии (пониженному АД), способной привести к падению ПД и нарастанию ишемических расстройств в головном мозге.

ХИМ у больных с СД

СД — наиболее важный ФР развития ишемических инсультов и транзиторных ишемических нарушений в головном мозге. Относительный риск развития инсульта у лиц с СД 2-го типа по сравнению с лицами без СД выше в 1,8—6 раза. В исследовании MRFIT риск смерти от инсульта среди пациентов с СД был в 2,8 раза выше, чем в пациентов без СД, при этом риск смерти от ишемического инсульта был выше в 3,8 раза, от субарахноидального кровоизлияния — в 1,1 раза и от внутримозгового кровоизлияния — в 1,5 раза.

СД является ФР развития нарушений мозгового кровообращения независимо от наличия других ФР (АГ и повышение уровня холестерина). У 72—75% больных СД отмечается нетромботический характер инсульта, что превышает стандартные показатели среди населения в целом.

В развитии инсульта при СД ведущая роль принадлежит ХИМ. Существенную роль в развитии ХИМ при СД играет патология МАГ: сонных и позвоночных артерий, которые при СД быстро поражаются атеросклерозом. Доказано, что СД и гипергликемия без СД (например, предиабет) являются независимыми ФР развития системного атеросклероза с поражением сосудов различных локализаций, в том числе мозговых.

Кроме того, для СД характерно системное поражение сосудов микроциркуляторного русла (микроангиопатия), которое сопровождается развитием нарушений микроциркуляции в органе-мишени, в том числе головном мозге. Микроангиопатия мозговых сосудов усугубляет метаболические нарушения, развивающиеся при ХИМ и повышает риск развития деменции, при этом отмечается значимое повышение риска развития болезни Альцгеймера.

Дополнительной проблемой при СД является проблема компенсации уровня глюкозы в крови, которая связана с риском возникновения эпизодов резкой гипогликемии. Известно, что индекс гипогликемий увеличивается с длительностью СД более 6 лет, при этом эпизоды выраженной гипогликемии ассоциированы с высоким риском развития деменции, а дополнительный риск развития деменции между лицами без гипогликемических эпизодов и с зарегистрированными эпизодами составил 2,39% в год. Многочисленные публикации свидетельствуют, что при СД гораздо раньше, чем при изолированной АГ или атеросклерозе, отмечаются снижение скорости психомоторных реакций, нарушение функции лобной доли, снижение памяти, комплексные моторные нарушения, снижение внимания и другие клинические проявления ХИМ.

Таким образом, тяжесть повреждения мозга при СД определяется степенью и длительностью снижения МК (обусловленное атеросклерозом и/или АГ) и нарушениями метаболизма в головном мозге.

Клинические проявления цереброваскулярной патологии при СД весьма разнообразны. ЛА, характеризующий гипертонические и постгипогликемические поражения мозга, может быть бессимптомным или проявляться сочетанием когнитивных расстройств, прогрессирующих до синдрома деменции, и различных неврологических нарушений.

Каковы проявления ХИМ у пациентов? Клинические проявления ХИМ не всегда выявляются при компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Поэтому нельзя переоценивать диагностическую значимость методов нейровизуализации. Установление правильного диагноза требует от врача объективного анализа клинической картины и данных инструментального исследования.

По мере нарастания выраженности клинической картины усиливаются патологические изменения в сосудистой системе головного мозга. Клиническая картина ХИМ характеризуется прогрессирующем развитием и по выраженности симптомов делится на 3 стадии: начальных проявлений, субкомпенсации и декомпенсации [6].

В I стадии заболевания пациенты могут жаловаться на головную боль и ощущения тяжести в голове, общую слабость, головокружение, шум «в голове» или «в ушах», ухудшение памяти и внимания, снижение умственной работоспособности и нарушения сна. Как правило, эти симптомы возникают в период значительного эмоционального и умственного напряжения, требующего существенного усиления МК. Если два и более из этих симптомов часто повторяются или существуют длительно (не менее 3 последних месяцев) и при этом отсутствуют признаки другого тяжелого заболевания нервной системы характера, ставится предположительный диагноз ХИМ.

На этой стадии, как правило, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов и при адекватной терапии возможно уменьшение выраженности или устранение, как отдельных симптомов, так и заболевания в целом. Выявление этой стадии дает преимущество в практически полноценном выздоровлении пациента, так как процессы в тканях мозга еще вполне обратимы.

В жалобах больных со II стадией ХИМ чаще отмечаются более выраженные нарушения памяти, потеря трудоспособности, сильное головокружение, неустойчивость при ходьбе, реже наблюдаются проявления астенического симптомокомплекса (это общая слабость и утомляемость). При этом более отчетливой становится очаговая неврологическая симптоматика: оживление рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, глазодвигательные расстройства, пирамидная недостаточность. На этой стадии возможна диагностика умеренных когнитивных нарушений. Лечение определяется выраженностью имеющихся симптомов прогрессии ХИМ.

На III стадии ХИМ более ярко выявляются объективные неврологические расстройства, связанные с серьезным поражением мозга, вплоть до развития психоорганического синдрома и деменции. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния — падения, обмороки. В стадии декомпенсации возможны нарушения МК в виде «малых инсультов», или преходящего нарушения МК (с обратимыми ишемическими проявлениями), длительность очаговых расстройств при котором составляет от 24 ч до 2 нед. Другим проявлением декомпенсации могут быть прогрессирующий «законченный инсульт» и остаточные явления после него [6].

При ХИМ четко прослеживается корреляция между выраженностью неврологической симптоматики и возрастом пациентов. Наряду с прогрессированием неврологической симптоматики по мере развития патологического процесса в нейронах головного мозга происходит нарастание и когнитивных расстройств. Это касается не только памяти и интеллекта, нарушающихся в III стадии до уровня деменции, но и таких функций, как праксис и гнозис. Начальные, по существу субклинические расстройства этих функций наблюдаются уже при I стадии, затем они усиливаются, видоизменяются, становятся отчетливыми. II и особенно III стадии болезни характеризуются яркими нарушениями высших мозговых функций, что резко снижает качество жизни и социальную адаптацию пациентов [7].

Частота выявления ХИМ определяет необходимость использования в терапевтической практике различных лекарственных средств с учетом понимания основных патогенетических подходов к достижению нейропротекторного эффекта.

Выбор оптимальной терапии для пациентов с ХИМ

Лечение пациента с ХИМ должно быть направлено на предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и включать коррекцию АГ, гиперлипидемии, контроль уровня глюкозы в крови, лечение сопутствующих соматических заболеваний и церебропротекторную терапию. Определенную роль играют и немедикаментозные средства: повышение физической активности, ограничение приема поваренной соли, алкоголя, отказ от курения, повышение в рационе содержания овощей.

Гиполипидемическая терапия. Лечение атеросклероза проводится согласно современным требованиям с применением статинов и/или блокаторов всасывания холестерина, в комплексе с коррекцией режима питания и образа жизни пациентов.

Доказано, что применение гиполипидемических препаратов снижает риск развития инсульта на 28—48%, причем независимо от исходного уровня холестерина крови. В настоящее время у больных СД рекомендуется поддерживать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) в плазме крови не выше 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) [8]. Более низкие целевые уровни ЛНП объясняются тем, что больные СД и с сопутствующими нарушениями МК в анамнезе относятся к группе очень высокого риска и нуждаются в более агрессивной гиполипидемической терапии. Таким образом, следует подчеркнуть необходимость активного назначения статинов практически всем больным СД, особенно перенесшим ранее инсульты или преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Терапия СД. Коррекция гипергликемии является обязательным требованием в лечении больных СД, однако в настоящее время нет доказательств возможности уменьшения риска развития инсульта или транзиторного ишемического нарушения за счет достижения нормогликемии.

Достижение целевого уровня глюкозы в крови путем интенсификации сахароснижающей терапии ограничивается риском развития гипогликемических состояний, увеличением массы тела и, как результат, повышения летальности от острых сосудистых катастроф [9, 10]. В связи с изложенным Российской ассоциацией эндокринологов в конце 2011 г. предложено индивидуализировать целевые уровни гликемического контроля [11] в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), риска развития гипогликемических состояний и наличия/отсутствия тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (табл. 1).

Современная тактика лечения больных СД 2-го типа предусматривает использование эффективных и безопасных сахароснижающих препаратов и их комбинаций, в первую очередь метформина и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 [11].

Церебропротекция. Патогенез ХИМ обусловлен недостаточностью МК в относительно стабильной форме или в виде повторных кратковременных эпизодов дисциркуляции, которые могут протекать бессимптомно или проявляться клинически. Степень структурных изменений мозга при дисциркуляции может колебаться от изменений в отдельных нейронах, глиоцитах и волокнах белого вещества до инфарктов различной величины и локализации [12, 13], что в итоге проявляется очаговыми изменениями вещества головного мозга, диффузными изменениями белого вещества и атрофией мозга.

В условиях ХИМ механизмы компенсации истощаются, энергетическое обеспечение мозга становится недостаточным, в результате чего сначала развиваются функциональные расстройства, а затем и необратимые диффузные морфологические изменения мозга, которые подготавливают мозговую ткань к развитию инсульта. Формирование любого очага ишемического повреждения сопровождается синтезом и секрецией широкого спектра регуляторных пептидов, направленной миграцией воспалительных клеток, активацией разнообразных сигнальных молекул. Показано, что при формировании изменений в зоне инфаркта возникает дисбаланс цитокинового статуса с дефицитом защитных противовоспалительных интерлейкинов и трофических факторов, в частности нейротрофических факторов (НРФ) [14, 15].

НРФ относятся к физиологически активным полипептидам, которые регулируют рост и дифференцировку нейронов в развивающихся системах и их функциональную стабильность. В зрелом возрасте НРФ защищают нейрональные структуры от травматического, гипоксического, ишемического и других повреждений. [15]. В ходе исследований in vitro и in vivo показано, что лишь некоторые препараты, например церебролизин, оказывают мультимодальное — нейропротективное и нейрорегенераторное — действие на нейроны, что значительно улучшает восстановление головного мозга после острых и хронических повреждений [14].

Антигипертензивная терапия. Главная роль в предупреждении и стабилизации проявлений ХИМ отводится поддержанию адекватного АД. Очень важно раннее начало гипотензивной терапии, до перехода ангиоэнцефалопатического процесса на микроциркуляторный уровень, дисфункция которого определяет клинические проявления. Поддержание АД на нормальном уровне (не более 140/80 мм рт.ст.) служит профилактикой нарастания психических и двигательных расстройств при ХИМ. При назначении гипотензивной терапии следует избегать резких колебаний АД, так как при развитии ХИМ снижаются механизмы ауторегуляции МК, который уже в большей степени будет зависеть от системной гемодинамики. При этом кривая ауторегуляции будет сдвигаться в сторону более высокого АД, а гипотензия (<110 мм рт.ст.) неблагоприятно влиять на мозговой кровоток. Снижение, а тем более нормализация АД существенно снижает риск развития когнитивных нарушений. Результаты ряда крупных исследований продемонстрировали эффективность антигипертензивной терапии в профилактике когнитивных расстройств и деменции [16, 17]. На основе результатов этих исследований сделан вывод о том, что именно антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) имеют преимущества перед другими классами антигипертензивных средств по снижению риска развития когнитивных нарушений [18, 19]. Кроме того, в 2011 г. опубликован консенсус экспертов Фонда Американского колледжа кардиологии (ACCF) и Американской ассоциации сердца (AHA) в отношении проблемы АГ у пожилых. Этот консенсус учитывает основные проблемы здоровья пожилых людей, в том числе ХИМ. В данных клинических рекомендациях есть четко очерченный круг препаратов антигипертензивной терапии, включающий в группу первого ряда лишь 4 класса: БРА, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и тиазидные диуретики и их комбинации [20].

Хорошо известно, что именно антагонисты кальция рассматриваются в ряду препаратов, перспективных с точки зрения предупреждения и прогрессирования умеренных когнитивных расстройств, связанных с ХИМ, у больных АГ [21]. C этой точки зрения лерканидипин был объектом целенаправленного изучения: показано, что 4-недельное лечение им больных АГ в возрасте старше 40 лет ассоциировано с достоверным улучшением когнитивной функции, оцененным по приросту показателей шкалы теста MMSE, выраженность данного прироста напрямую зависела от достигнутой степени контроля АД [22].

По данным экспериментальных исследований [23], лерканидипин может оказывать протективное антиишемическое действие на нейроны, этим свойством можно объяснить е способность лерканидипина предупреждать ухудшение когнитивной функции у больных АГ.

В связи с этим интерес представляет оценка эффективности и безопасности лерканидипина у больных с транзиторными ишемическими атаками/ишемическим мозговым инсультом. Источником представлений о новых составляющих органопротективного действия лерканидипина становятся в том числе экспериментальные работы. Так, J.R. Wu и соавт. [24] продемонстрировали, что лерканидипин блокирует пролиферацию сосудистых гладких мышечных клеток и тормозит образование реактивных форм кислорода, стимулируемое тромбоцитарным фактором роста. Эти данные также свидетельствуют об антиишемическом и антиатеросклеротическом эффектах лерканидипина. По данным M.L. Martinez и соавт. [25], лерканидипин улучшает эндотелийзависимую вазодилатацию и снижает экспрессию в стенке аорты воспалительной матриксной металлопротеиназы-2 у крыс с реноваскулярной АГ. Снижение концентрации матриксной металлопротеиназы-9 в плазме крови удалось констатировать также у больных АГ, в том числе страдающих СД 2-го типа [26]. Способность лерканидипина управлять активностью тканевых факторов роста и воспаления, безусловно, обосновывает его эффективность с позиции защиты органов-мишеней. Установлено, в частности, снижение индекса массы миокарда левого желудочка, регистрируемое под действием терапии лерканидипином у больных АГ с гипертрофией левого желудочка [27]. В настоящее время накопленный опыт клинических исследований, в которых применяли лерканидипин (корипрен, RECORDATI IRALAND, Ltd). Их результаты свидетельствуют о том, что по антигипертензивному эффекту лерканидипин не уступает другим длительно действующим антагонистам кальция [28], а по переносимости превосходит их, в частности, на 66% снижая относительный риск появления периферических отеков по сравнению с нифедипином и на 76% уменьшая риск самостоятельного отказа пациента от приема препарата по сравнению с другими представителями этого класса препаратов [29]. Следовательно, лерканидипин следует рассматривать как один из наиболее предпочтительных длительно действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция, высокая эффективность и хорошая переносимость которых может быть аргументом для их использования у пациентов с риском развития ХИМ, как в режиме монотерапии, так и в составе комбинаций антигипертензивных препаратов.

Заключение

Таким образом, можно констатировать, что выбор комплекса терапии, на любом этапе хронической ишемии мозга может значимо повлиять на прогноз и состояние здоровья головного мозга пациента. Вклад артериальной гипертензии в развитие хронической ишемии мозга ставит антигипертензивную терапию на первое место в профилактике цереброваскулярных осложнений. Современные дигидропиридиновые антагонисты кальция, в том числе лерканидипин (корипрен), в монотерапии или в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или сартанами, являются предпочтительными у пациентов с артериальной гипертензией в ситуации быстро прогрессирующего атеросклероза и развивающейся хронической ишемии мозга.

Список литературы

  1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 5th ed. International Diabetes Federation 2011.
  2. Bloomgarden Z. Cardiovascular disease in diabetes. Diabetes Care 2008;31:1260—1267.
  3. Censori B. еt al. Dementiaafter first stroke. Stroke 1996;27:1205—1210.
  4. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. Т. 1. М: Медицина 2005.
  5. Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. М: Бином; Ст-Петербург: Диалект 2005.
  6. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М: Медицина 2004; 1: 231—302.
  7. Скворцова В.И., Чазова Е.И., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М: ПАГРИ 2002.
  8. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. М 2012;50.
  9. Miller M.E., Byington R.P., Goff D.C. Jr et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545—2559.
  10. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;361:1024—1025.
  11. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет 2011;4.
  12. Akai F., Hiruma S. Neurotrophic factor-like effect of FPF 1070 on septal cholinergic neurons after transections of fimbria-fornix in the rat brain. Histol Histopathol 1992;7:213—221.
  13. Plum F. Neuroprotection in acute ischemic stroke. JAMA 2001;285:1—4.
  14. Гомазков О.А. Нейротрофические и ростовые факторы мозга: регуляторная специфика и терапевтический потенциал. Сб.: Успехи физиологических наук 2005;36(2):1—25.
  15. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М: Медицина 2001;248.
  16. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A. et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998;352:1347—1351.
  17. Trenkwalder P. The Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) — recent analyses. J Hypertens 2006;24:107—114.
  18. Kehoe P.G., Wilcock G.K. Is inhibition of the renin—angiotensin system a new treatment option for Alzheimer’s disease? Lancet Neurol 2007;6:373—378.
  19. Launer L.J., Petrovitch H., Ross G.W. et al. AD brain pathology: vascular origins? Results from the HAAS autopsy study. Neurobiol 2008;1587—1590.
  20. Aronov W.S., Fleg J.L., Pepine C.J. et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventing Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Soc Hypertens 2011;5:259—352.
  21. Levine D.A., Langa K.M. Vascular cognitive impairment: disease mechanisms and therapeutic implications. Neurotherapeutics 2011;83:361—373.
  22. Tisaire-Sanchez J., Roma J., Camacho-Azcargorta I. et al. Assessment of cognitive function in patients with essential hypertension treated with lercanidipine. Vasc Health Risk Manag 2006;2:491—498.
  23. Sakurai-Yamashita Y., Harada N., Niwa M. Lercanidipine rescues hippocampus pyramidal neurons from mild ischemia-induced delayed neuronal death in SHRSP. Cell Mol Neurobiol 2011;31:561—567.
  24. Wu J.R., Liou S.F., Lin S.W. et al. Lercanidipine inhibits vascular smooth muscle cell proliferation and neointimal formation via reducing intracellular reactive oxygen species and inactivating Ras-ERK1/2 signaling. Pharmacol Res 2009;59:48—56.
  25. Martinez M.L., Rizzi E., Castro M.M. et al. Lercanidipine decreases vascular matrix metalloproteinase-2 activity and protects against vascular dysfunction in diabetic rats. Eur J Pharmacol 2008;599:110—116.
  26. Martinez M.L., Lopes L.F., Coelho E.B. et al. Lercanidipine reduces matrix metalloproteinase-9 activity in patients with hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:117—122.
  27. Campo C., Saavedra J., Segura J. et al. Correlations of smoothness index and trough-to-peak ratio with left ventricular mass index changes induced by lercanidipine in hypertensive patients. A pilot trial. Minerva Med.
  28. Beckey C., Lundy A., Lutfi N. Lercanidipine in the treatment of hypertension. Ann Pharmacother 2007;41:465—473.
  29. Makarounas-Kirchmann K., Glover-Koudounas S., Ferrari P. Results of a meta-analysis comparing the tolerability of lercanidipine and other dihydropyridine calcium channel blockers. Clin Ther 2009;31:1652—1663.

Об авторах / Для корреспонденции

ГБУЗ Москвы Центр патологии речи и нейрореабилитации, Москва
Шкловский В.М. - д.психол.н., проф., акад. РАО, науч. руков. Центра.
Фукалов Ю.А. - глав. врач.
Неврологическое отделение
Зотова Л.И. - зав. отделением.
Отдел нейрореабилитации
Шишкова В.Н. - к.м.н., ст.н.с.
E-mail: veronika-1306@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь