Проблема дефицита тестостерона и эректильной дисфункции у мужчин (обзор литературы)

22.12.2014
932

1 Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии–андрологии ФПК и ППС (зав. – д.м.н., проф. М. И. Коган); 2 кафедра эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ППС (зав. – д.м.н., проф. С. В. Воробьев) ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону

За последние годы лечение мужчин с дефицитом тестостерона стало важной частью урологической и андрологической практики. Клинические проявления синдрома дефицита тестостерона обычно многообразны. Дефицит тестостерона и эректильная дисфункция часто встречаются на фоне некоторых соматических заболеваний и иногда являются их маркерами или предикторами. Существенно то, что эректильная дисфункция и синдром дефицита тестостерона тесно взаимосвязаны и при коррекции данных состояний следует учитывать специфику лечения их обоих.

Дефицит тестостерона (ДТ) – синдром, встречающийся у значительной части мужской популяции. ДТ характеризуется снижением концентрации тестостерона (Тс) и ассоциируется с рядом клинических состояний, существенно ухудшающих качество жизни мужчин [1, 2].

Тестостерон – основной мужской половой гормон, ответственный за мужское здоровье в целом, который секретируется клетками Лейдига в тестикулах, переносится по организму с током крови и участвует в регуляции обменных процессов, обусловливая развитие мышечной ткани, метаболизм глюкозы, липидов и др. [3].

Кроме того, тестостерон – первичный андрогенный стероидный гормон, который отвечает за нормальный рост и развитие мужских половых органов, поддержание вторичных половых признаков, влияет на рост и адекватное функционирование многих других тканей и систем, является главным гормоном, ответственным за сексуальное влечение (либидо) у мужчин, эрекцию [4].

Клинические проявления синдрома ДТ довольно многообразны, что обусловлено вовлечением в данный процесс нескольких систем организма [5]. Известно, что ДТ сопровождает ряд распространенных соматических расстройств, включая артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, ВИЧ-ассоциированную потерю массы тела, остеопороз, конечную стадию почечной недостаточности, хронические обструктивные заболевания легких, бесплодие, состояние на фоне приема некоторых фармакологических препаратов (опиоидов, глюкокортикоидов, антимикотических препаратов) [1, 6–8]. Пациенты с указанными клиническими расстройствами имеют высокий риск развития синдрома ДТ, поэтому им следует проводить скрининг по изучению уровня Тс в крови [9].

По мнению A. Tsujimura [10], среди проявлений ДТ сексуальная дисфункция (СД) – наиболее распространенное расстройство, в лечении которого должны участвовать не только специалисты-эндокринологи, но и врачи урологической и/или андрологической службы.

СД на фоне низкого уровня Тс значительно ухудшает качество жизни мужчин. Наиболее характерными проявлениями СД служат эректильная дисфункция (ЭД), снижение ночных и утренних эрекций, отсутствие удовлетворенности от полового акта, задержка эякуляции и снижение объема семени. По данным многих исследований, среди всех проявлений СД именно ЭД в большей степени связана с уровнем Тс в плазме крови [11, 12].

Хорошо известно, что низкий уровень Тс в плазме крови связан с ЭД и сниженным либидо и что заместительная терапия Тс может корригировать данные симптомы у пациентов с андрогенным дефицитом. Однако представления, связывающие низкий уровень Тс только с пониженным сексуальным влечением, в последние годы подверглись изменениям. R.R. Dhir и соавт. показали, что андрогены оказывают не только центральное действие в подержании либидо, но и играют определяющую роль в физиологии эрекции посредством воздействия на кавернозную ткань [13].

По мнению J. Barkin [9], одной из причин развития ЭД является также низкий уровень Тс в сыворотке крови. 
H.A. Mosli и соавт. показали, что по мере старения организма гормональный дисбаланс, в частности снижение уровня Тс, приводит к ДТ. По мнению авторов, ЭД – обычный симптом среди регистрируемых сексуальных нарушений, характеризующих данное состояние [1].

По данным А. Аraujo и соавт. [14], среди обследованных 1475 мужчин Бостона в возрасте от 30 до 79 лет снижение эректильной функции было отмечено у 16% пациентов на фоне низкого уровня Тс.

Согласно результатам исследования European Male Ageing Study (EMAS), ЭД имела место у 30% европейских мужчин, при этом две трети из них были с низким уровнем Тс [15]. M. И. Rabijewski и соавт. показали, что более тяжелая форма ЭД, как правило, ассоциируется с более выраженным андрогенным дефицитом [16].

В исследовании, проведенном в Швеции среди мужчин в возрасте 35–45 лет, выявлено, что частота ЭД была прямо пропорциональна уровню общего Тс в крови, который достоверно снижался с возрастом [17].

A.M. Traish [18] указывает на частую взаимосвязь ДТ и ЭД, при этом ДТ обусловливает повреждение и дисфункцию эндотелия, что служит основополагающим фактором развития ЭД. Кроме того, рядом работ было подтверждено, что андрогены являются важной составной частью поддержания эректильной функции у мужчин и ДТ способствует нарушению патогенетических механизмов ее развития [19–21].

С другой стороны, эндотелиальная дисфункция, при которой отмечается снижение дилатации кровеносных сосудов, может быть следствием сниженной продукции оксида азота (NO) эндотелиальными клетками, являться одним из наиболее распространенных и основополагающих механизмов развития ЭД. При этом Тс выступает в роли вазоактивного гормона, стимулирующего расширение сосудов за счет нескольких механизмов, некоторые из которых опосредованы NO [9].

Предполагается, что андрогены стимулируют синтез нейрональной изоформы синтазы NO (sNOS) [16].

Однако некоторые аспекты влияния Тс на механизм эрекции у человека до сих изучаются и дискутируются. Так, например, у некоторых мужчин с очень низким уровнем Тс эрекции сохраняются, а у мужчин с ДТ включение в план лечения препаратов, содержащих Тс, способствует увеличению частоты и качества эрекции [1, 22].

Некоторые исследователи подчеркивают, что качество эрекции зависит от уровня как общего, так и свободного Тс в крови. Результаты проспективного исследования EMAS, проведенного с использованием метода масс-спектрометрии, проливают свет на этот спорный вопрос. Выявлено, что общий Тс в значительной степени связан с общей сексуальной функцией [23].

Артериальная целостность является ключевым фактором в вазодилатации кавернозных тел полового члена — процесса, приводящего к эрекции, который непосредственно регулируется андрогенами. Поэтому ЭД рассматривают как ранний маркер сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у пациентов с ДТ, для которых терапевтический подход с использованием ингибиторов ФДЭ 5-го типа часто оказывается неэффективным. Кроме того, получены доказательства, согласно которым дополнительное лечение препаратами Тс мужчин с ЭД, сочетающейся с низким уровнем Тс, является синергетическим по отношению к ингибиторам ФДЭ 5-го типа [24].

Также, по мнению некоторых авторов, низкий уровень Тс у мужчин снижает скорость кровотока в кровеносных сосудах полового члена и приводит к развитию венозной утечки, которую можно с успехом устранить назначением препаратов тестостерона [8, 9, 25].

В ходе экспериментальных и клинических исследований установлено, что Тс играет важнейшую роль в поддержании нормальной гемодинамики и обменных процессов кавернозной ткани, определяющих эректильную физиологию. Точные механизмы, посредством которых Тс влияет на эректильную функцию, все еще не определены, однако роль андрогенов в регуляции эндотелиальной функции признана большинством исследователей [17, 26–29]. Кроме того, Тс улучшает функцию других компонентов кавернозной ткани: гладкомышечных клеток, нервных волокон и структуры белочной оболочки [14].

Тесная взаимосвязь ЭД и синдрома ДТ подтверждается результатами исследования, согласно которым 74% мужчин с хронической тазовой болью, принимавших пероральные опиоиды пролонгированного действия, имели низкие уровни Тс в крови из-за ингибирующего воздействия данных препаратов на тестикулярную ткань. Опиоидиндуцированная андрогенная депрессия оказывала выраженное негативное влияние на все составляющие мужской сексуальной функции [7, 30].

В последнее время также активно изучается взаимосвязь между ДТ и метаболическим синдромом, который характеризуется центральным ожирением, инсулинорезистентностью, 
дислипидемией и артериальной гипертензией.

В ходе нескольких эпидемиологических исследований мужчин показана тесная взаимосвязь между низким уровнем Тс в плазме крови и сахарным диабетом 2 типа. Недавно установлено, что примерно каждый третий мужчины с сахарным диабетом 2 типа имеет возрастной гипогонадизм [31]. Кроме того, риск развития сахарного диабета 2 типа у пациентов с низким уровнем Тс выше, чем у пациентов с нормальным содержанием данного гормона [32]. Более того, наиболее часто документированным признаком синдрома ДТ у мужчин с сахарным диабетом является ЭД. Сочетание ДТ и сахарного диабета повышает риск развития ЭД. Частота регистрации ЭД в три раза выше у мужчин с сахарным диабетом 2 типа, сочетающимся с ДТ, чем без него [31, 33].

Ассоциация метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа с низким уровнем Тс в плазме крови изучена довольно подробно в исследованиях O.A. Ogbera и соавт. [33]. Так, M. Grossmann и соавт. [34] исследовали ассоциацию сахарного диабета 2 типа и низкого уровня Тс, при этом у большинства обследованных было выявлено снижение общего Тс, определяемого на уровне ниже 10 нмоль/л, и низкое содержание расчетного свободного Тс – менее 0,23 нмоль/л. Уровень общего Тс ниже нормативных показателей был в 43% случаев, а свободного тестостерона – в 57%. Кроме того, недавний мета-анализ содержания уровня Тс у мужчин с метаболическим синдромом и без него выявил тесную связь между уменьшением уровней общего и свободного Тс плазмы крови у пациентов с метаболическим синдромом по сравнению с контрольной группой [34, 35].

По данным других исследователей, примерно 30–40% мужчин с сахарным диабетом имеют низкий уровень Тс, а 40–50% – ЭД [8]. С другой стороны, мужчины с высоким содержанием Тс (от 15,6 до 21,0 нмоль/л) имеют меньший риск развития сахарного диабета по сравнению с мужчинами с низким и нормальным уровнем Тс плазмы крови [36].

Таким образом, эрекция — это многогранное явление, которое требует адекватного функционирования артериальной и венозной систем, нормальной иннервации, благополучия гормональных и метаболических факторов. Аномалии хотя бы в одном из этих звеньев могут приводить к ЭД.

Факторы риска развития ЭД включают артериальную гипертензию, гиперлипидемию, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами, анемию, травмы или операции на органах таза и спинного мозга, болезнь коронарных артерий, заболевания периферических сосудов, которые являются идентичными факторами риска ДТ, что подчеркивает патогенетическую связь между данными нарушениями [8].

Препаратом первой линии для коррекции ЭД являются ингибиторы ФДЭ 5-го типа, однако при сочетании ЭД с ДТ в план лечения следует включать препараты Тс [8]. На сегодняшний день нет сомнений в том, что препараты Тс являются дополнительным инструментом в лечений ЭД на фоне ДТ наряду с ингибиторами ФДЭ 5-го типа [23].

Комбинированная терапия ингибиторами ФДЭ 5-го типа и Тс широко обсуждается, сторонники и противники этой теории приводят веские причины за и против. Однако для мужчин с андрогенным дефицитом ингибиторы ФДЭ 5-го типа являются необходимым средством для улучшения эрекции, но не влияют на основной патогенетический механизм данного контингента пациентов. Симптоматическое лечение ингибиторами ФДЭ 5-го типа будет оставлять таких пациентов без патогенетической терапии и в дополнение подвергать большому риску развития ожирения, сахарного диабета, дислипидемии, а также заболеваний сердечно-сосудистой системы [38].

Кроме того, при улучшении эрекции монотерапия ингибиторами ФДЭ 5-го типа не приводит к восстановлению всех других составляющих сексуальной функции: преждевременной эякуляции, сниженного либидо, удовлетворенности от полового акта и др. Если причиной ЭД является низкий уровень Тс в плазме крови, как это часто бывает у молодых мужчин с гипогонадизмом, то заместительная гормональная терапия (ЗГТ) андрогенами является основным способом лечения, причем зачастую достаточно монотерапии препаратами Тс. Результат может быть достигнут путем назначения любых из доступных форм ЗГТ [23].

В случаях, когда ЭД не является исключительно следствием ДТ, которому сопутствуют сосудистые и метаболические расстройства, только ЗГТ препаратами Тс недостаточно для того, чтобы восстановить эрекцию и/или другие нарушения сексуальной функции. В план лечения этих пациентов, возможно, потребуется включить ингибиторы ФДЭ 5-го типа. Эффекты андрогенов на эрекцию зачастую не сразу ощутимы для пациента и начинают проявляться лишь по прошествии длительного приема [39, 40]. Ведущие регулярную половую жизнь молодые мужчины с ДТ, сочетающимся с СД, предпочитают лечение Тс и готовы ожидать его эффекта на эректильную функцию, в то время как мужчины старшего возраста предпочитают использовать для лечения ЭД незамедлительно действующий препарат — ингибитор ФДЭ 5-го типа [41].

Фармакологическая коррекция ЭД пероральными ингибиторами ФДЭ 5-го типа направлена на повышение продукции двух ключевых биохимических медиаторов, обеспечивающих достижение эрекции: NO и цГМФ. Адекватный уровень Тс необходим в качестве биохимического предшественника для продукции NO. А подключение заме-
стительной терапии Тс мужчин с ДТ, которые не отвечали на монотерапию ингибиторами ФДЭ 5-го типа, показало восстановление эректильной функции у большинства пролеченных мужчин.

Нет сомнений, что Тс – один из важных факторов мужского здоровья. Синдром ДТ, являясь распространенным состоянием, приводящим к развитию ЭД, способствует более тяжелому течению ряда соматических 
заболеваний [42].

ЗГТ положительно влияет на различные аспекты сексуальной функции – сексуальное возбуждение, половое влечение, эректильную функцию и частоту спонтанных эрекций, хотя ее отдельные специфические эффекты у пациентов могут различаться.

Скрининг на выявление ДТ у пациентов с высоким риском возникновения ЭД должен быть стандартом в практике всех специалистов, занимающихся вопросами мужского здоровья.

Список литературы

1. Mosli H.A. Practical Aspects of Testosterone Deficiency Syndrome in Clinical Urology. African J. Urol. 2012;18:103–107.
2. Wang C., Nieschlag E.,Swerdloff R.S. et al. ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations: investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. Aging Male. 2009;12:5–12.
3. Kelly D., Jones T. Testosterone: a metabolic hormone in health and diseas. J. Endocrin. Society for Endocrinology in Great Britain. 2013;217(3):R25–R45.
4. Saad F., Yassin A.A., Haider A., Gooren L. Effects of testosterone on the lower urinary tract go beyond the prostate: new insights, new treatment options. Arab. J. Urology. 2011; 9:147–152.
5. Dandona P., Rosenberg M.T. A practical guide to male hypogonadism in the primary care setting.International. J. Cli. Practice. 2010;
64(6):682–696.
6. Yassin A.A., Saad F., Haider A., Gooren L. The role of the urologist in the prevention and early detection of cardiovascular disease. Arab. J. Urology. 2011; 9:57–62.
7. Morales A., Bella A.J., Chun Setal. A practical guide to diagnosis, management and treatment of testosterone deficiency for Canadian physicians. Can. Urol. Assoc. J. 2010;4(4):269–275.
8. Greenspan M.B. Erectile dysfunction and testosterone deficiency syndrome: the «portal to men's healt» / // Canad. J. Urology. 2012. Suppl. 1. P. 18–27.
9. Greenspan M.B., Barkin J. Erectile dysfunction and hypogonadism (low testosterone). Urology. 2011;18(Suppl. 1):2–7.
10. Tsujimura A. The relationship between testosterone deficiency and men’s health. World J. Mens Health. 2013;31(2):126–135.
11. Krause W., Mueller U., Mazur A. Testosterone supplementation in the aging male: which questions have been answered? Aging male. 2005;8(1):31–38.
12. Surampudi P.N., Wang C., Swerdloff R. Hypogonadism in the aging male diagnosis, potential Benefits, and risks of testosterone replacement therapy. Int. J. Endocrinol. 2012; ID 625434. 20 p.
13. Dhir R.R., Lin H.C., Canfield S.E., Wang R. Combination therapy for erectile dysfunction: an update review. Asian. J. Androl. 2011;13(3): 382–390.
14. Araujo A.B., Esche G.R., Kupelian V. et al. Prevalence of symptomatic androgen deficiency in men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007;92:4241.
15. Wu F.C., Tajar A., Beynon J.M. et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N. Engl. J. Med. 2010;363:123–135.
16. Rabijewski M., Papierska L., Kozakowski J., Zgliczynski W. The high prevalence of testosterone deficitncy in population of Polish mtn over 65 years with erectile dysfunctions. Aging Male. 2012;4:258–262.
17. Spets Holm A.C., Fredrikson M.G., Hammar M.L. Symptoms of testosterone deficiency in early middle aged men. Aging Male. 2012;15(2):78–84.
18. Traish A.M. Adverse health effects of testosterone deficiency (TD) in men. Steroids. 2014;88C:106–116.
19. Hackett G., Cole N., Bhartia M. et al. Blast Study Group. The response to testosterone undecanoate in men with type 2 diabetes is dependent on achieving threshold serum levels (the BLAST study). Int. J. Clin. Pract. 2014;68(2):203–215.
20. Finkelstrein J.S., Lee H., Burnett-Bowie S.A. et al. Gonodal steroids and body composition, strength, and sexual tunction in men. N. Engl. J. Med. 2013;369:1011–1022.
21. Shi M.D., Chao J.K., Ma M.C. et al. Factors Associated with Sex Hormones and Erectile Dysfunction in Male Taiwanese Participants with Obesity. J. Sex Med. 2014;11(1):230–239.
22. Jain P., Radermarker A.W., Mcvary K.T. Testosterone supplementation for erectile dysfunction: results of meta-analysis. J. Urology. 2006;164:371–375.
23. Isidori A.M., Buvat J., Corona G. et al. A critical analysis of the role of testosterone in erectile function: from pathophysiology to treatment-a systematic review. Eur. Urol. 2014; 65(1):99–112.
24. Zitzmann M., Nieschlag E. Testosterone Substitution: Сurrent Modalities and Perspectives. J. Reproduktionsmed. Endokrinol. 2006;3(2):109–116.
25. Tomada N., Tomada I., Botelho F. et al. Endothelial function in patients with metabolic syndrome and erectile dysfunction: a question of Angiopoietin imbalance? Andrology. 2013;1:541–548.
26. Traish A.M., Galoosian A. Androgens modulate endothelial function and endothelial progenitor cells in erectile physiology. Korean. J. Urol. 2013;54:721–731.
27. Traish A.M., Abu-Zahra H., Guay A.T. The brain, the penis and steroid hormones: clinical correlates with endothelial dysfuction. Curr. Pharm. Des. 2008;14:3723–3736.
28. Lu Y.L., Kuang L., Zhu H. et al. Changes in aortic endothelium ultrastructure in male rats following castration, replacement with testosterone and administration of 5 alpha-reductase inhibitor. Asian. J. Androl. 2007;9:843–847.
29. Kelly D.M., Jones T.H. Testosterone: a vascular hormone in health and disease. J. Endocrinol. 2013;217: R47–71.
30. Miner M. The Metabolic Investigation of Erectile Dysfunction: Cardiometabolic Risk Stratification. Diabetes Metab. 2014;5:6.
31. De Berardis G., Franciosi M., Belfiglio M. et al. Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetic patients: a serious problem too often overlooked. Diabetes Care. 2002;25:284–291.
32. Zitzman M., Faber S., Nieschlag E., Zitzman M. Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006;91:4335–4343.
33. Ogbera O.A., Sonny C., Olufemi F., Wale A. Hypogonadism and subnormal total testosterone levels in men with type 2 diabetes mellitus. J. Coll. Physicians. Surg. Pak. 2011;21(9):517–521.
34. Grossmann M., Thomas M.C., Panagiotopoulos S. et al. Low testosterone levels are common and associated with insulin resistance in menwith diabetes.J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93:
1834–1840.
35. Brand J.S., van der Tweel I., Grobbee D.E. et al. Testosterone, sex hormone-binding globulin and the metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Int. J. Epidemiol. 2011;40:189–207.
36. Ding E.L., Song Y., Malik V.S., Liu S. Sex differences of endogenous sex hormones and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta – analysis. JAMA. 2006;295(11):1288–1299.
37. Jannini E.A., Isidori A.M., Gravina G.I. et al. The ENDOTRIAL study: a spontaneous, open-label, randomized, multicenter, crossover study on the efficacy of sildenafil, tadalafil, and vardenafil in the treatment of erectile dysfunction. J. Sex Med. 2009;6(9):2547–2560.
38. Aversa A., Bruzziches R., Francomano D. et al. Effects of testosterone undecanoate on cardiovascular risk factors and atherosclerosis in middle-aged men with late-onset hypogonadism and metabolic syndrome: results from a 24 month, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J. Sex Med. 2010;7:3495–3503.
39. Giltay E.J., Tishova Y.A., Mskhalaya G.J. et al. Effects of testosterone supplementation on depressive symptoms and sexual dysfunction in hypogonadal men with the metabolic syndrome. J. Sex Med. 2010;7:2572–2582.
40. Hackett G., Cole N., Bhartia M. et al. Testosterone replacement therapy with long-acting testosterone undecanoate improves sexual function and quality-of-life parameters vs. placebo in a population of men with type 2 diabetes. J. Sex Med. 2013;10:1612–1627.
41. Wang C., Nieschalag E., Swerdloff R. et al. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA recommendation. J. Androl. 2009;30:1–9.
42. Ибишев Х.С., Гусова З.Р., Черный А.А., Дзантиева Е.О., Коган М.И. Взаимосвязь дефицита тестостерона и эректильной дисфункции. Поликлиника. 2914;5(1):81–84.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Х. С. Ибишев; e-mail: ibishev22@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь