Проблема дифференциальной диагностики лейомиосаркомы у пациенток, планирующих оперативное лечение по поводу миомы матки

Известно, что лейомиосаркома матки не имеет четких критериев диагностики из-за ее схожести с миомой матки. Вследствие этого клиницисты склонны приходить к неверному диагнозу и/или выстраивать неверную тактику лечения. Это может приводить к быстрому прогрессированию опухолевого роста и повышенной склонности к метастазированию. В статье приведены основные определения, классификации, статистические данные по распространенности данных заболеваний. Проведен обзор литературных данных по актуальным методам предоперационной диагностики опухолей, а также особое внимание уделено дифференциальной диагностике этих патологий. Рассмотрены общие принципы хирургического лечения патологии, а также возможные объемы проводимого оперативного вмешательства. С активным внедрением и применением в гинекологической практике эмболизации маточных артерий и внутрибрюшной морцелляции опухолей растет интерес к предоперационной дифференциальной диагностике между лейомиосаркомой и миомой матки, так как эти способы лечения являются неадекватными в случае, если в  постоперационном периоде будет установлен диагноз саркомы матки.
Заключение: Предоперационная дифференциальная диагностика между миомой и саркомой матки в современной гинекологической практике крайне важна. Это связано не только с прогрессированием заболевания, но и с ухудшением прогноза течения заболевания для пациентки после проведенного оперативного органосохраняющего лечения.

Вклад авторов: Цхай В.Б., Пашов А.И. – идея и дизайн исследования; Цхай В.Б., Пашов А.И., Рачковская В.В. – сбор и обработка материала; Пашов А.И. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Цхай В.Б., Пашов А.И., Рачковская В.В. Проблема дифференциальной диагностики лейомиосаркомы у пациенток, 
планирующих оперативное лечение по поводу миомы матки.
Акушерство и гинекология. 2024; 1: 42-49
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.207

Саркомы матки (СМ) составляют около 3% всех случаев злокачественных новообразований матки [1]. По оценкам, во всем мире частота возникновения СМ составляет от 0,5 до 3,3 на 100 000 женщин в год [2]. Частота случайно выявленной в ходе оперативного лечения СМ при гистерэктомии из-за подозрения на миому матки (ММ) составляет около 0,2%. При этом риск для женщин младше 40 лет практически отсутствует [3].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2020 г. разделила эндометриальные стромальные опухоли матки на 4 группы: эндометриальный стромальный узел (8930/0), эндометриальные стромальные саркомы низкой степени злокачественности (8931/3), эндометриальные стромальные саркомы высокой степени злокачественности (8930/3) и недифференцированные саркомы матки (8805/3). Согласно последней классификации опухолей ВОЗ (2020), эндометриальные cтромальные саркомы относятся к общей категории стромальных и родственных опухолей эндометрия [4–6].

Лейомиосаркома (ЛМС) матки (8890/3) является наиболее распространенным типом злокачественных мезенхимальных опухолей матки, на долю которого приходится более 60% от всех случаев СМ, со средним возрастом начала заболевания 48 лет. ЛМС в основном представляет собой единичные крупные образования, похожие на разрезе на вареную рыбу, она расположена в основном в интрамуральном или субсерозном слое матки [5, 6].

СМ не имеют конкретных диагностических критериев из-за их сходства с ММ, вследствие чего клиницисты склонны ставить неправильный диагноз или применять неправильные методы лечения, что приводит к быстрому прогрессированию опухоли и повышенной склонности к метастазированию [6–9].

С развитием минимально инвазивных вариантов лечения ММ, таких как эмболизация маточных артерий или внутрибрюшная морцелляция, растет интерес к предоперационной дифференциальной диагностике между ЛМС и ММ, поскольку эти варианты лечения являются неадекватными для СМ и представляют риск диссеминации [7, 10–12]. Внедрение морцелляции в качестве хирургического метода лапароскопического удаления миоматозных узлов или самого тела матки сделало этот способ более проблематичным в применении, поскольку прогноз, по-видимому, ухудшается у женщин со случайно выявленной СМ во время оперативного лечения и морцеллированной маткой [13, 14]. В связи с этим предоперационная диагностика СМ продолжает оставаться предметом беспокойства многих клиницистов и хирургов, а вопросы дифференциальной диагностики ММ и СМ становятся крайне актуальными [15, 16].

По данным Wang L. et al. (2020), распространенность общих и неожиданных ЛМС по отношению к ММ в Соединенных Штатах Америки составила 0,25% (1 из 345 пациентов) и 0,07% (1 из 1429 пациентов) соответственно [17]. В другом исследовании частота неожиданных СМ составила 1/2269 среди женщин, которым были выполнены миомэктомии и гистерэктомии по поводу предполагаемой доброкачественной ММ [18].

В Нидерландах было проведено национальное когортное исследование, оценивающее все ЛМС, диагностированные в период с января 2000 г. по сентябрь 2015 г. Общая частота ЛМС составила 0,25%, или 1:400 пациенток. Частота неожиданных ЛМС составила 0,12%, или 1:865 пациенток. До операции злокачественное образование было неожиданным в 46% случаев и ожидаемым в 54%. Аномальное маточное кровотечение составляло большинство симптомов. Отмечено, что женщины в возрасте 40–50 лет с аномальным маточным кровотечением наиболее подвержены риску неожиданной ЛМС. Напротив, этот риск низок у женщин в постменопаузе [19].

В 2019 г. были представлены результаты многоцентрового популяционного исследования, проведенного в США и Италии. В общей сложности за период исследования было выполнено 4232 гистерэктомии. Всего выявили 16 СМ, из которых 11 (69%) были заподозрены до операции и 5 (31%) оказались неожиданными. Частота возникновения неожиданной ЛМС среди операций по поводу ММ составила 0,35% (1:283) у женщин в пременопаузе и 0,57% (1:174) у женщин в пери/постменопаузе. Частота возникновения неожиданной ЛМС прогрессивно возрастала с увеличением массы матки и составила 0,03% (1:2993) среди женщин с массой матки <250 г против 15,4% (2 из 13) с массой матки ≥2000 г. Факторами риска развития СМ были период пери/постменопаузы, большая матка и возраст женщин ≥45 лет [20].

По результатам ретроспективного общенационального когортного исследования, проведенного в Норвегии (данные из Регистра рака в Норвегии и данные Национального реестра медицинских записей), было установлено, что в 2000–2012 гг. у 212 женщин был диагностирована ЛМС. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 58,1 года (±12,5). Наиболее частым симптомом у же...

Цхай В.Б., Пашов А.И., Рачковская В.В.