Проблема инсульта у детей: актуальность и перспективы

31.10.2016
627

Является ли сегодня инсульт у ребенка редкостью? Что говорят нам научная литература и клиническая практика?

Данные свидетельствуют о том, что инсульт в детском и подростковом возрасте вовсе не является редкостью. Показатели ежегодной заболеваемости инсультом у детей в возрасте старше одного месяца составляют 6–13 на 100 000, тогда как среди взрослого населения – 175–200 на 100 000 [De Veber G., 2011; Rivkin M.J., 2016]. Но при этом острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) встречаются у детей с более высокой частотой, чем опухоли центральной нервной системы, и входят в число десяти ведущих причин летальных исходов у пациентов в возрасте от 5 до 24 лет [De Heron M., 2013].

Сформулируем дефиниции

По формулировке ВОЗ, детский инсульт – это быстрое развитие клинических признаков фокального или общего нарушения мозговых функций, сохраняющихся 24 часа и больше, которые могут приводить к смерти и не имеют других причин, кроме нарушения мозгового кровообращения. Это инвалидизирующая патология, и у 50–90% детей в дальнейшем отмечаются стойкий или пожизненный неврологический дефицит, нарушения нервно-психического развития, когнитивные и поведенческие расстройства, а у трети детей, перенесших инсульт, развивается эпилепсия [Gordon A., 2011; Engle R., Ellis C., 2012].

Верификация инсульта у ребенка

Спектр патологических состояний, приводящих к инсультам в детском возрасте, является гораздо более широким, чем у взрослых, что существенно затрудняет их верификацию. Этиология 5–30% случаев ишемического инсульта (ИИ) и 9–23% геморрагического инсульта (ГИ) у детей даже после проведения тщательной диагностики остается неустановленной [Roach E.S., 2008; Jordan L.C., 2011].

К сожалению, многие пациенты имеют еще и сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск повторного инсульта и ограничивают возможность активной реабилитации больного ребенка.

Поскольку данное заболевание существенно влияет на смертность, хроническую заболеваемость и на инвалидизацию детей, важны ранняя диагностика и лечение инсультов у детей, а также проведение вторичной профилактики. Между тем, проблема детского инсульта изучена недостаточно для того, чтобы ввести лечебные и диагностические стандарты, а также оптимально использовать реабилитацию и профилактику повторных инсультов.

Что можно сделать?

На наш взгляд, решению этих вопросов в первую очередь способствует создание педиатрического регистра инсульта, который позволяет получить достоверные данные о заболеваемости, смертности, летальности, о структуре, исходах и последствиях инсульта в детской популяции [Mackay M.T., 2011]. Регистр – основа в оценке эпидемиологической ситуации и эффективности работы по профилактике и лечению данной патологии, он помогает объективно оценить эффективность используемых лечебно-профилактических мер и реабилитации [Гусев Е.И. и др., 2003]. Поэтому еще в 2001–2003 гг. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ) организовала национальный Регистр в 19 городах России среди населения старше 25 лет [Гусев Е.И. и др., 2003].

Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 27.02.2014 № 169 в Морозовской детской городской клинической больнице (МДГКБ) создан Центр по лечению цереброваскулярной патологии детей и подростков. Целью работы Центра является улучшение диагностики и лечения детского инсульта, разработка профилактических мер, организация катамнестического наблюдения, оптимизация реабилитации с учетом типа инсульта и возраста пациентов. Здесь ведется городской регистр детей, перенесших инсульт.

Информированность педиатров о возможности развития нарушений мозгового кровообращения у детей значительно увеличила количество детей, поступающих в стационар с диагнозом «инсульт» или «нарушение мозгового кровообращения».

Ситуация в Москве

По данным Скорой медицинской помощи, если в 2013 г. с диагнозом ОНМК в детские больницы г. Москвы было доставлено 194, то в 2014 г. – 238, а в 2015 г. – 298 больных детей. Мы полагаем, что причиной учащения госпитализаций стала возросшая настороженность педиатров в связи с возможностью появления инсульта у детей.

После создания Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков в МДГКБ предпринята попытка создания регистра детского инсульта, что дает возможность оптимизации лечебных, реабилитационных и профилактических мер, а также позволяет разрабатывать стандарты лечения на различных этапах ведения данных пациентов.

С апреля 2014 г. в МДГКБ проходили лечение и внесены в регистр 65 детей. В 2015 г. проходил лечение по поводу ОНМК 121 ребенок, из них у 61% диагностирован ИИ и у 39% – ГИ (рис. 1 и 2).

Причины инсультов у детей

По данным различных медицинских центров, занимающихся лечением детей с ОНМК, точную причину инсульта, особенно ИИ, не удается установить в 15–45% случаев (см. таблицу).

Как видно из приведенной таблицы, в МДГКБ в 2015 г. при первичной госпитализации этиология ИИ была установлена только в 41,8% случаев.

Известно до 100 этиологических факторов детского инсульта, и в некоторых случаях диагностический поиск продолжается в амбулаторных условиях, уже после выписки из стационара.

Ход лечения

В остром периоде ГИ было проведено оперативное вмешательство у 45 (65%) пациентов. Устранение сосудистой аномалии, вызвавшей ГИ (артериальная аневризма, артериовенозная мальформация, кавернома) с внутримозговой гематомой, было проведено у 8 пациентов, у 3 пациентов проведено удаление гематомы вместе с опухолью головного мозга супратенториальной локализации. Трижды было проведено опорожнение субдуральной гематомы, у 6 больных проведено удаление внутримозговой гематомы. В 7 случаях при внутрижелудочковых кровоизлияниях было произведено закрытое наружное вентрикулярное дренирование.

Не нуждались в оперативном лечении только 24 пациента с субарахноидальными кровоизлияниями, в том числе и дети, имевшие небольшой объем внутричерепных гематом.

Почему Морозовская?

Именно полиэтиологичность детского инсульта требует госпитализации и ведения данных пациентов в условиях многопрофильного стационара, каким является МДГКБ. С момента создания Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков разработан и внедрен алгоритм обследования детей с ОНМК, позволяющий максимально сократить время первичной диагностики и своевременно начать необходимое лечение.

В МДГКБ организовано круглосуточное проведение КТ головного мозга, консультации нейрохирурга, что позволяет оперативно решать вопрос о необходимости оперативного лечения при ГИ. Специалисты различного профиля выявляют возможные причины инсульта: это гематолог, кардиоревматолог, кардиохирург, врач центра орфанных заболеваний, инфекционист, онколог, неонатолог, генетик.

Главным врачом МДГКБ приказом № 177/10 от 09.03.2016 г. по МДГКБ утвержден порядок и объем обследования пациентов с ОНМК, позволяющий стандартизировать диагностику инсульта, сократив время диагностики, госпитализации и, при необходимости, обеспечив своевременное начало реабилитации (рис. 5).

Как мы себя контролируем?

Во время наблюдения за ребенком в стационаре используется балльная оценка состояния пациентов с ОНМК по международным шкалам (PedHNISS, PSOM, шкалы Глазго, Рэнкин), что позволяет дифференцировать инсульт и ТИА, оценить эффективность проводимой терапии, прогнозировать исход и срок перевода пациента на реабилитацию, проводить сравнительный анализ данных Центра не только с клиниками РФ, но и с данными международных центров.

Первая опасность миновала

В консультативном центре МДГКБ ведется катамнестическое наблюдение детей, перенесших инсульт. Методика обследования этих детей с использованием международных шкал (PedHNISS, PSOM, CHQ-PF50, опросник Ахенбаха), позволяет объективно оценить наличие у больного ребенка моторного, когнитивного, речевого, психологического дефицитов и их степень.

Перспективы работы Центра по лечению цереброваску­лярной патологии

За время существования Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков обозначился ряд проблем, требующих решения. Поскольку детский инсульт значительно отличается от взрослого по многим параметрам, использование имеющихся наработок в сосудистых центрах для взрослых пациентов затруднительно.

Мы дорабатываем регистр детского инсульта, чтобы улучшить статистическую работу с эпидемиологическими данными, а также для проведения мультифакториального анализа и выработки оптимальных рекомендаций по ведению пациентов и разработке профилактических мер.

К сожалению, до настоящего времени у нас нет полной связи с лечебными учреждениями для того, чтобы обеспечить своевременное внесение данных о пациентах, перенесших инсульт, в городской регистр детского инсульта. Трудности связаны с тем, что дети наблюдаются в различных лечебных учреждениях специалистами разного профиля (гематологом, кардиологом и др.). До сих пор педиатры недостаточно информированы о работе Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков и его возможностях.

Значительные трудности в лечении детского инсульта связаны также с отсутствием разработанных стандартов лечения ИИ. Экстраполяция рекомендаций из взрослой практики невозможна из-за различия этиологических факторов инсульта, возрастных особенностей, отсутствия исследований по доказанной эффективности препаратов в педиатрии. К сожалению, в настоящее время во многих случаях проводится лечение с использованием лекарственных средств off label на основании опыта применения этих препаратов в других клинических центрах как в РФ, так и за рубежом.

Дорогу осилит идущий

Тем не менее, многое удалось сделать. Налажена связь отделений МДГКБ и НПЦ детской психоневрологии по реабилитации детей, перенесших инсульт, где под руководством главного детского невролога ДЗМ профессора Т.Т. Батышевой проводится комплексная реабилитация пациентов с использованием современных методик.

На базе Центра функционирует кабинет катамнеза, где врачи консультируют детей, перенесших инсульт/ТИА, фиксируют динамику их состояния. Это особенно важно для выявления и коррекции последствий перенесенных инсультов/ТИА. В некоторых случаях, особенно при возникновении ОНМК в раннем возрасте, трудно предсказать, каковы будут нарушения в моторном, психическом и речевом развитии ребенка. Только динамическое наблюдение с использованием специальных методик, регулярные тестирования позволяют выявить проблему на раннем этапе, дать рекомендации по коррекции сформированной патологии и, при необходимости, назначить соответствующую лекарственную терапию.

Сегодня проводится совместная работа с гематологическим центром на базе МДГКБ, которая позволяет выявлять детей с ранее перенесенными инсультами/ТИА, с гематологической патологией, и после консультации невролога внести их в городской регистр инсульта, разработав план реабилитации на основе выявленных отклонений.

Работа для генетика

Первичный катамнестический анализ показал, что почти в четверти случаев в семьях детей, перенесших ОНМК, имеется семейное отягощение по инсульту (в основном, ИИ). Это обозначило проблему обследования всех членов семьи. Перспективным направлением в обследовании детей с ОНМК является выявление генетических причин, в том числе редких метаболических причин инсульта. Существование на базе МДГКБ Центра орфанных заболеваний, возможность консультации генетиков позволяет значительно сократить процент детей с ОНМК с неустановленной этиологией и, следовательно, оптимизировать профилактические мероприятия, а также при необходимости проводить первичную профилактику у членов семей пациентов.

В настоящее время ведется работа с главным неврологом департамента здравоохранения г. Москвы профессором А.Н. Шамаловым, со взрослыми сосудистыми центрами для организации процесса передачи подростков, перенесших инсульт, во взрослую сеть. Это облегчит перенос данных из регистра детского инсульта во взрослый регистр и обеспечит, таким образом, преемственность в ведении пациентов с цереброваскулярной патологией.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь