Проблема кальция в фосфатсвязывающей терапии минерально-костных нарушений при хронической болезни почек у больных, получающих лечение программным гемодиализом

Обсуждаются факторы риска и патогенез сосудистой кальцификации при хронической болезни почек ХБП. Представлены подходы к терапевтической коррекции нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма при ХБП, в т.ч. сравнение клинической и прогностической эффективности фосфат-байндеров.

Лечение хронической болезни почек (ХБП) почек является одной из наиболее сложных проблем современной медицины. Это обусловлено как неуклонным ростом числа больных хронической почечной недостаточностью, так и высокой стоимостью и неблагоприятными исходами их лечения. Ежегодно во многих странах мира регистрируют до 200 новых случаев ХБП на 1 млн населения [1]. По данным Почечной базы данных США (USRDS) и анализа результатов исследования NHANES III, в США около 26 млн взрослых, т.е. примерно 14,6 % от числа населения старше 20 лет, страдают хроническими заболеваниями почек [2]. В 2005 г. Всемирная организация здравоохранения признала ХБП глобальной проблемой. За последние пять лет число больных, находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), увеличилось более чем на 25 % и в настоящее время составляет более 2 млн человек. Наибольшее число больных, получающих ЗПТ, зарегистрировано в Японии (2230 пациентов на 1 млн жителей) и в США (1650 больных на 1 млн жителей). Наибольший рост числа таких пациентов зафиксирован в развивающихся странах (в т.ч. в России) – свыше 50 % за 5 лет [3]. В России за последние десятилетия отмечено стабильное увеличение обеспеченности ЗПТ в пересчете на 1 млн населения, достигшее уровня в среднем более 170 на 1 млн жителей. Вместе с тем темпы прироста обеспеченности ЗПТ за последний год снизились до 8,3 % (по сравнению с ежегодным приростом в среднем на 10,8 % за предыдущие пять лет). В целом обеспеченность ЗПТ остается недостаточной и по ее показателям наша страна по-прежнему весьма существенно уступает многим другим, в т.ч. Центральной и Восточной Европы [4].

Исходя из данных о весьма значительной распространенности хронических заболеваний почек и динамике прироста терминальной стадии хронической почечной недостаточности в течение последних 20 лет, эксперты прогнозируют и в будущем дальнейший рост численности этой категории больных, тем более что благодаря значительному техническому прогрессу ЗПТ в настоящее время может применяться практически без ограничений [1, 2, 5].

Нерешенные проблемы лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности усугубляются тем, что, несмотря на значительный прогресс в ЗПТ, прогноз этой категории пациентов все еще остается весьма серьезной проблемой. В США сохраняется высокая годичная летальность пациентов, находящихся на ЗПТ (более 20 %). Ожидаемая продолжительность их жизни значительно короче, чем в сходной возрастной группе с сохранной функцией почек: так, для пациентов в возрасте от 40 до 44 лет она составляет 7,1–11,5 года, а для пациентов от 60 до 64 лет – 2,7–3,9 года. Частота сопутствующих заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями почек также высока. Их среднее количество у больного, находящегося на ЗПТ, составляет 4 и более, и основную роль в их структуре играют заболевания сердечно-сосудистой системы [6]. Пациенты с ХБП имеют большую вероятность умереть от осложнений своего заболевания, чем дожить до наступления потребности в диализе. Летальность вследствие заболеваний сердца среди пациентов с ХБП 5-й стадии в 10 раз выше, чем в общей популяции. Например, по данным американского регистра 2002 г., у больных почечной недостаточностью в 24,8 % случаев выявлена ишемическая болезнь сердца, 8,7 % перенесли инфаркт миокарда [7]. У пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью частота ишемической болезни сердца выше на 22 %, чем у представителей аналогичной возрастной группы, не имеющих почечного поражения, безболевой ишемии миокарда – на 16 %, а новых коронарных событий – в 3,4 раза по сравнению с пациентами без нарушения функции почек [6]. По данным исследования HOPE, умеренная почечная недостаточность (креатинин плазмы – 124–200 мкмоль/л) независимо от других факторов риска и лечения ассоциировалась с увеличением смертности от инфаркта миокарда и мозгового инсульта на 40 % [8].

Предметом интереса недавних исследований стал вопрос: в какой мере сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания при ХБП могут быть связаны с минерально-костными нарушениями (МКН) и вторичным гиперпаратиреозом [9]? Относительно новой является концепция сосудистой кальцификации, обусловленная различными проявлениями МКН при ХБП [10], в т.ч. может быть частично связана с традиционной кальциевой фосфатсвязывающей (т.н. биндерной) терапией.

Нарушения минерального обмена широко распространены в популяции больных ХБН. Процессы, вызывающие эти расстройства и патологию скелета, начинаются на ранних стадиях почечной болезни, продолжаются на протяжении всего периода прогрессирующей потери функции почек и могут подавляться или усиливаться под влиянием используемых в настоящее время терапевтических подходов [11, 12]. Нарушенный синтез гормонально-активного витамина D при ХБП в сочетании с длительной гиперкальциемией и повышенным уровнем фосфатов приводит к вторичному гиперпаратиреозу, одному из наиболее частых и тяжелых осложнений (около 30 % пациентов, находящихся на программном гемодиализе). Это состояние, характеризующееся компен...

С.Е. Хорошилов