Проблема малоизмененных коронарных артерий при плановой коронарной ангиографии

Цель исследования. Изучить частоту и возможные причины выявления малоизмененных коронарных артерий (КА) при плановой коронарографии (КГ). Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 711 историй болезни пациентов, подвергшихся плановым КГ за период с 1 апреля по 31 мая 2014 г. В зависимости от наличия и степени поражения коронарного русла были сформированы 4 группы: 1-я (n=234) — пациенты без поражения КА, 2-я (n=94) — больные с незначимым поражением КА (стенозы менее 60%), 3-я (n=22) — пациенты с пограничным поражением КА (стенозы 60—69%), 4-я (n=361) — больные с гемодинамически значимым поражением КА (стенозы 70% и более). Результаты. Среди обследуемых больных преобладали мужчины (p<0,001), за исключением 1-й группы, в которой преобладали женщины (р<0,05). Пациенты 3-й и 4-й групп были старше больных 1-й и 2-й групп (р=0,019). Клиническая картина стенокардии реже всего отмечалась у больных 1-й группы (p<0,001), инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе чаще встречался в 4-й группе (p<0,001). Среди пациентов 1-й группы чаще регистрировались нарушения ритма сердца — НРС (p<0,001), реже выявляли сахарный диабет — СД (р=0,010). Пациенты, направленные на КГ перед коррекцией порока сердца, преобладали в 1-й группе (p<0,001). Типичная картина стенокардии чаще встречалась в 4-й группе, а атипичная — в 1-й группе (p<0,001), кардиалгия преобладала у больных 1-й и 2-й групп (p<0,001). Суточное мониторирование электрокардиограммы чаще выполнялось у больных 1-й группы (p<0,001). Признаки скрытой коронарной недостаточности преимущественно были зарегистрированы также в этой группе (p=0,006). Претестовая вероятность (ПТВ) ишемической болезни сердца (ИБС) была выше во 2-й и 4-й группах по сравнению с 1-й группой (p<0,001). Заключение. Среди обследованных пациентов у 32,9% отсутствовали стенозы КА по данным плановой КГ. В этой группе больных преобладали женщины (56%), они были моложе, у них реже выявляли ИМ в анамнезе и СД, чаще — атипичную стенокардию или кардиалгию. ПТВ ИБС среди больных с этой группы была наименьшей и составляла 58%. В группе с нормальными КА чаще встречались пациенты перед клапанными операциями на сердце и с НРС, реже — после перенесенного ИМ.

Высокая эффективность процедур реваскуляризации миокарда при лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) не вызывает сомнения, прежде всего, при многососудистом поражении коронарных артерий (КА). Если у больных с острым коронарным синдромом оптимальная диагностическая и лечебная стратегия достаточно проработаны [1—3], то при проведении плановой коронарографии (КГ) остаются нерешенные вопросы [4]. С одной стороны, существует направленность на широкое использование КГ для выявления пациентов, которым показаны реваскуляризующие процедуры. С другой стороны, при таком подходе приходится констатировать, что зачастую КГ проводится пациентам без достаточных показаний к данной инвазивной процедуре. В конечном счете это приводит к тому, что по результатам КГ у большого процента больных не выявляются изменения (пациенты с так называемыми малоизмененными КА), как показывают регистровые исследования [5, 6]. Поэтому в международных рекомендациях предложены диагностические алгоритмы, основанные как на клинической оценке характера болевого синдрома в грудной клетке с определением претестовой вероятности (ПТВ) ИБС, так и на проведении неинвазивных диагностических тестов [3, 7]. Тем не менее в клинической практике в российских условиях данный подход пока не нашел широкого распространения, для выявления причин этого, соответственно, необходим дополнительный анализ. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было изучение частоты и возможных причин выявления малоизмененных КА при плановой КГ.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 711 историй болезни пациентов, подвергшихся плановым КГ на базе Кемеровского кардиологического центра за период с 1 апреля по 31 мая 2014 г. В зависимости от наличия и степени поражения коронарного русла были сформированы 4 группы: 1-я (n=234) — пациенты без поражения КА, 2-я (n=94) — больные с незначимым поражением КА (стенозы менее 60%), 3-я (n=22) — пациенты с пограничным поражением КА (стенозы 60—69%), 4-я (n=361) — больные с гемодинамически значимым поражением КА (стенозы 70% и более). Исследуемые группы были сопоставлены по основным антропометрическим, клинико-анамнестическим данным, получаемой терапии, показателям лабораторного и инструментального обследования. До проведения КГ у всех пациентов проводилась оценка лабораторных показателей — уровень гемоглобина, глюкозы, креатинина, общего холестерина. Кроме того, выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой размеров, объемных показателей и фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Нагрузочные тесты (велоэргометрия — ВЭМ) и суточное мониторирование электрокардиограммы (СМ ЭКГ) с целью определения толерантности к физической нагрузке, выявления признаков скрытой коронарной недостаточности (СКН) больным проводили по месту жительства. Верификацию атеросклеротического поражения каротидного бассейна, артерий нижних конечностей, брюшной аорты выполняли с применением цветового дуплексного сканирования (ЦДС). При необходимости после проведения ЦДС с целью получения дополнительной информации о локализации и анатомических особенностях облитерирующих изменений выполняли ангиографическое исследование интересующего артериального бассейна. Кроме того, в группах проведен анализ клинических проявлений стенокардии с последующей оценкой ПТВ наличия поражения коронарного русла в зависимости от пола и возраста, группы были сопоставлены по показаниями к проведению КГ. В группе с гемодинамически значимыми стенозами КА представлена распространенность коронарного атеросклероза.

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией, одобрено этическим комитетом учреждения. Все участники исследования подписали информированное согласие.

Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 8.0. Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), сравнение проводили с помощью критерия χ2 Пирсона. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, и они представлены в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей — Mе [LQ; UQ]. При сравнении более двух групп по качественному и количественному признакам использовали метод рангового анализа вариаций Крускала—Уоллиса. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовали критерий Манна—Уитни. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Предварительно выявляли возможные корреляции между предполагаемыми предикторами, затем формировали несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.

Результаты

В обследуемой когорте пациентов у 32...

Сумин А.Н., Корок Е.В., Синьков М.А., Нагирняк О.А., Барбараш Л.С.