Проблема многоплодной беременности при лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий

Анализ результатов исследований, представленных в международных базах данных MedLine и EMBASE, посвященных проблемам многоплодной беременности после ЭКО показал, что риск осложнений беременности после ЭКО выше, по сравнению со спонтанной беременностью; наиболее перспективными и эффективными мерами для снижения риска неблагоприятных исходов беременности после ЭКО являются: перенос одного эмбриона хорошего качества и проведение прегравидарной подготовки перед лечением бесплодия методами ВРТ.
Заключение. Частота акушерских осложнений при беременности после ЭКО остается актуальной задачей современной репродуктивной медицины.

Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволяет успешно преодолевать бесплодие в течение последних 40 лет. Более 5 млн. младенцев во всем мире родились после лечения бесплодия методами ВРТ [1]. По данным регистров Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ) и Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) эффективность программ ВРТ сегодня составляет около 40% [2, 3]. В 2016 году в России родилось более 1,8 млн. детей, из них более 27 тыс. (1,6%) – после программ ВРТ [2].

В последние годы в литературе увеличивается количество сообщений, посвященных оценке различных рисков применения ВРТ и вопросам их снижения. Результаты многих исследований показали, что риск развития осложнений гестации и неблагоприятных исходов для матери, плода и новорожденного после применения программ ВРТ выше, чем при спонтанной беременности [4]. Многочисленные исследования доказали связь множества факторов с исходом циклов ВРТ. Важное прогностическое значение имеет целый ряд факторов: возраст женщины, параметры овариального резерва, качество гамет, основное показание к программам ВРТ, выбранный протокол овариальной стимуляции и время переноса эмбрионов, качество переносимых в полость матки эмбрионов, техника переноса эмбрионов, наличие органического заболевания матки и характер поддержки лютеиновой фазы цикла [5]. Многоплодие – основное и наиболее значимое с точки зрения риска неблагоприятных исходов для матери, плода и новорожденного осложнение. Частота многоплодной беременности в популяции при спонтанном зачатии не превышает 3–4%, а после применения ВРТ этот показатель может достигать 20% и более. Такое повышение частоты многоплодия связано с самой технологией – когда выполняется перенос двух и более эмбрионов в полость матки. По данным Американской Коллегии Акушеров и Гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) и Общества Медицины Материи Плода (Society for Maternal-Fetal Medicine) в 2011 году от 13 до 44% многоплодных беременностей были ассоциированы с использованием различных программ ВРТ [6]. В США в 2014 году частота многоплодных родов после ВРТ составила 15,7% от числа всех многоплодных беременностей [7]. В России в 2016 году суммарная доля переноса двух эмбрионов в программах ЭКО и ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection – интрацитоплазматическое введение сперматозоида в яйцеклетку) составила 56,8%, а доля переносов 3-х эмбрионов уменьшилась до 3,0%. Частота многоплодных родов после ЭКО по данным РАРЧ, хотя и продолжает снижаться в последние годы, все еще остается на достаточно высоком уровне. В 2016 г. частота многоплодных родов после программ ВРТ составила 18,0% от числа всех родов [2].

Прогноз осложнений гестации при многоплодной беременности во многом определяется не только количеством плодов, но и их хориальностью. По данным популяционных исследований (1964–2000 гг.), при спонтанном зачатии распределение хориальности следующее: дихориальные двойни составляют около 54% от числа всех двоен, монохориальные – 44%, а примерно в 2% случаев хориальность установить пренатально не удается. При беременности после ВРТ распределение хориальности было совершенно иным: дихориальные двойни составили около 96% от числа всех двоен, а монохориальные – 2%; оказалось затруднительным определить хориальность пренатально также у 2%. После лечения бесплодия методами ВРТ частота наступления беременности дихориальной двойней была достоверно выше, чем при спонтанном зачатии (P<0,001) [8].

Интересны результаты одного из последних Европейских исследований, где проанализирована частота наступления многоплодной беременности и ее хориальность в зависимости от дня развития на момент переноса эмбрионов (104 цикла ЭКО). Так, при переносе 2-х эмбрионов 3 дня развития частота дихориальных двоен составила 18,8%, а монохориальных – 8,3%; при переносе 2-х эмбрионов 5 дня развития на стадии бластоцисты частота дихориальных двоен составила 16,1%, а монохориальных – 8,9% соответственно (различия в группах не были достоверными) [9]. Даже при переносе одного эмбриона в программах ВРТ сохраняется вероятность наступления многоплодной беременности [10]. Так, E.J. Han, S.K. Kim, et al. (2015) в своем исследовании исходов 256 циклов ЭКО (2012–2014 гг.) показали, что при переносе одного эмбриона на стадии 3 дня развития частота наступления беременности двойней составила 6,7% [11].

Рядом работ продемонстрирована связь хориальности с применяемыми сегодня эмбриологическими технологиями. Так, определенное значение имеют сроки выполнения хетчинга. Установлено, что проведение хетчинга на эмбрионах 3-го дня развития коррелирует с дихориальной двойней, в то время как данная манипуляция, выполняемая на эмбрионах 5-го дня – с монохориальной двойней [12]. Большой интерес представляет одно из последних Российских исследований, результаты которого показали, что методика выполнения хетчинга бластоцисты также играет определенную роль для прогно...

Папышева Е.И., Караганова Е.Я., Бреусенко Л.Е.