Проблема нерегламенти­рованного применения иммуноглобулина для вну­­три­­венного введения в акушерстве

Иммуноглобулин для внутривенного введения относится к числу лекарственных препаратов, наиболее часто используемых по незарегистрированным показаниям, в том числе в акушерстве. Обзор опубликованных клинических исследований и метаанализов не позволяет рекомендовать его применение у женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии, у беременных женщин с антифосфолипидным синдромом и для улучшения результатов экстракорпорального оплодотворения при неудаче имплантации в анамнезе. Применение иммуноглобулина для внутривенного введения по этим показаниям рассматривается экспертами как исследовательское и рекомендуется только в рамках рандомизированных клинических исследований.

В последние годы все большую озабоченность регуляторных органов экономически развитых стран вызывает проблема нерегламентированного (off-label) применения лекарственных средств (ЛС) [23]. Под этим термином понимают использование ЛС с нарушением инструкции по медицинскому применению в области показаний, противопоказаний, доз и путей введения, а также у определенных категорий пациентов, которым они официально не рекомендованы (например, дети, беременные и кормящие грудью женщины).

Процедура государственной регистрация ЛС и выдачи лицензии на их маркетинг и медицинское применение направлена прежде всего на повышение безопасности пациента и его защиту как от неэффективности лекарственной терапии, так и от риска развития серьезных, в том числе угрожающих жизни, осложнений. Решение о возможности медицинского применения ЛС определяется соотношением польза/риск, которое зависит не только от свойств конкретного препарата, но и от показания, по которому он применяется, а также от наличия или отсутствия на рынке альтернативных ЛС, применяемых по данному показанию. Оценка соотношения польза/риск основывается на информации, имеющейся на момент принятия решения, и может изменяться на протяжении всего жизненного цикла препарата в связи с получением новых данных о его эффективности и/или безопасности или в связи с появлением на рынке новых ЛС с лучшим соотношением польза/риск.

Отсутствие официального разрешения на применение лекарственного препарата по определенному показанию в большинстве случаев свидетельствует о том, что адекватные доказательные данные о его эффективности и безопасности при данном заболевании отсутствуют или недостаточны. Тем не менее после выхода препарата на фармацевтический рынок врачи могут назначать его и при тех заболеваниях, которые не внесены в инструкцию по медицинскому применению. Нерегламентированное применение ЛС законодательно не запрещено ни в одной стране. Более того, в определенных ситуациях, прежде всего направленных на спасение жизни пациента (назначение онкологическим больным препаратов по незарегистрированным показаниям при неэффективности других противоопухолевых средств, назначение антидотов при интоксикациях и т.д.), оно может быть оправдано. Однако, назначая ЛС по незарегистрированным показаниям, врач несет не только моральную, но и юридическую ответственность и должен быть готов доказать необходимость назначения конкретному пациенту именно данного препарата. С целью защиты прав пациента и врача в экономически развитых странах нерегламентированное применение ЛС рекомендуется лишь в следующих ситуациях:

· в рамках формального исследования, при условии, что его проведение одобрено этическим комитетом медицинского учреждения и получено письменное информированное согласие пациентов;

· в качестве исключения у отдельных пациентов при наличии всех изложенных ниже условий:

· больной страдает серьезным заболеванием или находится в тяжелом состоянии,

· существуют определенные доказательства потенциальной пользы применения данного ЛС, которая перевешивает потенциальные риски,

· предварительное лечение стандартными ЛС оказалось неэффективным или применение стандартной терапии неуместно (непереносимость, противопоказания и т.д.).

Однако даже при наличии всех этих условий нерегламентированное применение ЛС должно быть одобрено каким-либо экспертным советом медицинского учреждения (этическим, формулярным и т.д.) и на него должно быть получено письменное информированное согласие пациента [13]. Юристы регуляторных органов России также рекомендуют получение одобрения локального этического комитета и информированного согласия пациентов на нерегламентированное применение ЛС.

К числу наиболее широко применяемых по незарегистрированным показаниям ЛС относится иммуноглобулин для внутривенного введения (ВИГ). В различных областях клинической медицины его используют более чем по 150 незарегистрированным показаниям, имеющим разную степень доказательной базы [17]. Это объясняется прежде всего комплексным действием ВИГ, обладающего антиинфекционными, иммунорегулирующими и противоспалительными свойствами, что с теоретической точки зрения делает привлекательным его использование при множестве заболеваний, в патогенезе которых важную роль играют иммунные нарушения, процессы воспаления и инфекция. Во многих случаях, особенно у больных с иммунодефицитом, ВИГ является «жизнеспасающим» препаратом. С другой стороны, при ряде заболеваний, имеющих патогенетические основы для применения ВИГ, его эффективность в клинических исследованиях не отличалась от таковой плацебо. При этом ВИГ способен вызывать серьезные, в том числе угрожающие жизни, нежелательные реакции – анафилактический шок, синдром Стивенса–Джонсона, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, цитопению, гемолиз, судороги, острую почечную недостаточность, асептический менингит, острый респираторный дистресс-син...

Ушкалова Е.А., Шифман Е.М.