Проблема приверженности к антикоагулянтной терапии и пути ее решения

Низкая приверженность к терапии непрямыми антикоагулянтами, часто назначаемой на неопределенно долгий срок, ассоциирована с ростом числа как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. Варфарин, являясь стандартом антикоагулянтной терапии, обладает целым рядом недостатков и часто ассоциируется с низкой приверженностью к лечению. Препараты группы новые антикоагулянты (НОАК) обладают рядом преимуществ по сравнению с варфарином. Фармакокинетические особенности НОАК делают актуальной проблему выбора режима дозирования. Более высокая эффективность и безопасность двукратного приема НОАК даже при неоптимальной приверженности к лечению подкреплена фармакокинетическими моделями, данными исследований II—III фазы и мета-анализом 4 исследований III фазы. Двукратный режим дозирования апиксабана отражает приоритет клинических исходов, а не удобство применения. Эффективность и безопасность апиксабана при двукратном приеме подтверждена результатами исследований AVERROES, ARISTOTLE и AMPLIFY, а высокую приверженность и постоянство в терапии демонстрируют промежуточные результаты исследования AEGEAN.

Приверженность пациента к терапии является залогом успешного лечения заболевания и уменьшения частоты развития осложнений. Под приверженностью к терапии понимают степень соответст­вия поведения больного рекомендациям, полученным от врача в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и изменения образа жизни. Термин «приверженность» пришел на смену термину «комплаентность», под которой понимали сложный поведенческий процесс, значительно подверженный влиянию окружающей пациента среды, деятельности врачей и организации системы здравоохранения. Эволюция понятий символизировала переход к принципиально другому пониманию взаимоотношений между пациентом и лечащим врачом, так как термин «приверженность к терапии» подразумевает сотрудничество между пациентом и специалистом, а не пассивное следование инструкциям врача. Наиболее остро вопрос приверженности встает при назначении терапии на неопределенно долгий срок, что особенно актуально для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в отношении антигипертензивной, гиполипидемической и, безусловно, антикоагулянтной терапии (АКТ). Постоянная АКТ — необходимый компонент лечения пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) [1, 2]. Низкая приверженность к АКТ ассоциирована с ростом числа как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. В связи с этим активно обсуждаются оптимальные схемы и режимы дозирования новых антикоагулянтов (НОАК) — неантагонистов витамина К.

Приверженность к АКТ: проблемы варфарина. Традиционно приверженность пациента к назначенному лечению складывается из трех элементов: начала лечения, его осуществления и дальнейшего удержания пациента или же прекращения терапии. Основными компонентами приверженности являются постоянство в терапии (persistence) — то, как долго пациент придерживается предписанного режима приема; и исполнение (execution) — то, как четко пациент выполняет рекомендованный режим [3].

Низкая приверженность к лечению может проявляться по-разному: пропусками вечерних доз, пропусками вечерних и утренних доз, «каникулами» в приеме лекарств или преждевременным прекращением терапии [4]. Наиболее ярко проблемы низкой приверженности проявляются для препаратов с узким терапевтическим окном, к которым относятся и непрямые антикоагулянты — антагонисты витамина К, имеющие широкий спектр показаний, в том числе для неопределенно долгого применения [1, 5]. Обычно пациенты с неохотой соглашаются на прием варфарина, опасаясь кровотечений, и часто прекращают его в связи со сложностью удержания целевого международного нормализованного отношения (МНО) и связанными с этим побочными эффектами. Согласно анализу Базы данных общей практики в Великобритании (41 910 пациентов с ФП), 30% пациентов, получавших варфарин, прекратили прием препарата в течение первого года терапии [6]. В исследовании T. Gomes и соавт. (популяционное исследование 125 195 пациентов с ФП) показано, что прием варфарина в 1-й месяц может быть ассоциирован с наибольшей частотой кровотечений (отношение риска — ОР 11,8 при 95% доверительном интервале — ДИ от 11,1 до 12,4) по сравнению с ОР 3,4 (при 95% ДИ от 3,4 до 3,5; р<0,001) через 5 лет [7]. В то же время проведенное L. Azoulay и соавт. исследование случай—контроль (70 766 пациентов с впервые выявленной ФП) показало увеличение риска развития инсульта в течение 1-го месяца терапии варфарином на 71% (ОР 1,71 при 95% ДИ от 1,39 до 2,12) по сравнению с ОР 0,55 (при 95% ДИ от 0,49 до 0,61) через 90 дней [8]. В исследованиях ROCKET-AF [9] и ARISTOTLE [10] наибольшее количество тромбоэмболических осложнений регистрировалось в конце периода наблюдения в фазу перехода к антагонистам витамина К [11].

Известно, что при нерегулярном приеме варфарина МНО ниже целевого ассоциированно с повышением риска тромбозов, а МНО выше целевого при приеме лишних доз — с риском кровотечений. В исследовании IN-RANGE приверженность к приему варфарина оценивалась методом электронного мониторинга с использованием электронной системы MEMS, в которой регистрировалось время открытия каждой упаковки с препаратом [12]. Прием варфарина достаточно часто ассоциировался с низкой приверженностью к лечению: среди 136 пациентов, наблюдавшихся в среднем в течение 32 нед, 92% пропустили прием хотя бы одной дозы или приняли одну лишнюю таблетку; 36% пропустили прием более 20% препарата, а 4% приняли более 10% лишних доз. Низкая приверженность отразилась на контроле коагуляции: пропуск 1—2 доз в неделю (20—30% от общего количества) ассоциировался с почти двукратным увеличением частоты регистрации нецелевого МНО, а при приеме лишних таблеток МНО значительно возрастало [13]. Анализ баз данных NAMCS и NHAMCS показал, что наибольшее количество (33%) экстренных госпитализаций по поводу осложнений лекарственной терапии у пожилых пациентов США связаны с передозировкой варфарина [14].

Обоснование выбора режима дозирования новых пе...

Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Троицкая Е.А.