Проблема продолжительности пребывания в стационаре больных острым инфарктом миокарда

Проблема продолжительности пребывания в кардиологическом стационаре больных острым инфарктом миокарда (ОИМ), с острым коронарным синдромом (ОКС), а также после реваскуляризации коронарных артерий для Российского здравоохранения имеет не только экономическое (сокращение расходов на лечение), но и важное медико-социальное значение.

В западных странах, особенно в США, сроки выписки больных ОИМ в 3—4 раза короче, чем в России. Это служит для некоторых администраторов и ученых-кардиологов основанием к подобному же короткому содержанию больных ОИМ в наших стационарах.

По свидетельству Госкомстата России, в 2001 г. больные с диагнозом ОИМ и ОКС проводили в стационаре в среднем 18,6 и 14,9 дня соответственно. В странах Европейского Союза этот срок в конце XX века равнялся в среднем 9,7 дня при ОИМ и 8,5 дня при ОКС [1], в США — 4,3 дня [2]. Сокращение длительности стационарного лечения становится особенно актуальным в последнее десятилетие в связи с эффективностью и широким распространением первичной ангиопластики коронарных артерий [3]. Не последнее место при этом занимает и очень высокая стоимость стационарного лечения для больных. В сокращении сроков лечения больных ОИМ в стационаре наиболее активны американцы. Они же первыми поставили вопрос о возможности выписки больных инфарктом миокарда (ИМ) через 3 дня после госпитализации (имеется в виду, что больные поступали с острым приступом в первый день).

Рro et contra идеи крайне быстрой выписки больных. Следует сразу оговориться, что сокращение сроков стационарного лечения должно исходить не из желания сокращения расходов на лечение больного, а из глубокой убежденности в том, что теоретически возможное снижение расходов непременно должно сопровождаться доказательствами полной безопасности такого подхода для больного.

E.J. Topоl и соавт. [4] из Мичиганского медицинского центра провели скрининговое обследование 507 больных ОИМ с целью выявления среди них тех, кто мог быть выписан через 3 дня. Подходящими для этой цели оказались 179 из 507 больных. Они были расценены как больные, перенесшие неосложненный ИМ (отсутствие стенокардии, сердечной недостаточности (СН), аритмий в течение 72 ч пребывания в стационаре). Раннюю нагрузочную пробу выполнили 126 больных, у 90 из них она оказалась отрицательной, из них 80 были рандомизированы на сроки выбывания из стационара через 3 дня или через 7—10 дней. Следует добавить, что 76 больных получили тромболитическую терапию или прошли первичную ангиопластику коронарных артерий или получили и то и другое. В течение 6 мес в обеих группах не было летальных исходов или случаев развития аневризмы сердца, повторная госпитализация потребовалась 6 и 10 больным, выписанным соответственно через 3 или 7—10 дней. Повторные ИМ развились только у 5 больных второй группы, стенокардия появилась у 3 и 8 человек соответственно срокам выписки из больницы. Почти все работавшие больные вернулись к труду, причем больные первой группы (выписка через 3 дня) вернулись к труду на 16 дней раньше (p=0,05). Затраты на одного больного у больных первой группы составили 12 546±3,03 доллара США против 17 868±3,7 доллара США при более поздней выписке. Авторы считают, что очень ранняя выписка больных неосложненным ИМ из стационара вполне возможна и что она существенно уменьшает расходы на лечение. Тем не менее, по их мнению, необходимо проведение больших клинических исследований, прежде чем эту тактику рекомендовать для внедрения в широкую практику.

D.B. Mark и соавт. [5] при наблюдении за 708 больными, получавшими при ОИМ тромболитическую терапию или первичную ангиопластику, верифицировали критерии выписки больных на 4-й день от начала ИМ. Оказалось, что такие признаки, как отсутствие клинической смерти, повторного ИМ, кардиогенного шока, отека легких, продолжительной гипотензии, длительной желудочковой тахикардии, внутрижелудочковой блокады высоких градаций, острого дефекта межжелудочковой перегородки, ишемии миокарда, требующей аортокоронарного шунтирования (АКШ), а также отсутствие по данным коронарографии стеноза коронарных артерий >75% служат критерием для выписки больных на 4-й день. У группы больных, отвечающих перечисленным критериям, вероятность поздних серьезных осложнений была меньше 3%. Напомним, что у всех больных была восстановлена проходимость инфаркт-связанной артерии с помощью тромболитической терапии либо после успешной ангиопластики коронарных артерий.

В 1996 г. были опубликованы результаты широко известного исследования GUSTO [6]. Используя клинические характеристики для выявления неосложненного ИМ в когорте из 41 021 больного, авторы выявили 23 497 (57,3%) больных, отвечающих критериям неосложненного ИМ (отсутствие клинической смерти, повторного ИМ, инсульта, стенокардии, острой СН [класс 1 по Killip], операции АКШ, срочной катетеризации сердца или кардиоверсии в первые 4 дня госпитализации). Больные провели в стационаре в среднем 9 дней, из них в блоке интенсивной терапии — 3 дня; 30-дневная смертность составила 1%, повто...

Аронов Д.М.