Проблема резистентной артериальной гипертензии при хронических гломерулонефритах

Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) широко распространена среди пациентов с заболеваниями почек. В статье описана РАГ при хронической болезни почек, обсуждается значимость иммунных механизмов в формировании РАГ. При гломерулонефритах РАГ ухудшает прогноз и ускоряет развитие диализной стадии ХБП.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) на сегодняшний день является одной из важнейших проблем здравоохранения, вызывающих пристальное внимание ученых и врачей различных специальностей. Это связано в первую очередь с высокой распространенностью АГ в популяции (в большинстве стран уровень заболеваемости, согласно данным ВОЗ, превышает 30%), а также с объективными сложностями, сопровождающими терапевтические мероприятия по достижению и контролю приемлемого уровня артериального давления (АД) [1, 2].

Гипертензия и хроническая болезнь почек (ХБП) тесно связаны между собой перемежающимися причинно-следственными связями. Снижение функции почек, проявляющееся снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), как правило, влечет за собой неуклонное повышение АД, и в то же время стойкая гипертензия провоцирует прогрессирование и ухудшение прогноза заболевания почек [3, 4]. Известно, что наиболее часто вторичная АГ служит клиническим синдромом паренхиматозных заболеваний почек, среди которых преобладают первичные гломерулонефриты, вторичные нефропатии, ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани, диабетический гломерулосклероз [1, 5, 6].

У ряда пациентов наблюдается т.н. резистентная АГ (РАГ), которую определяют как отсутствие достижения целевого уровня АД при терапии тремя антигипертензивными препаратами в адекватных дозах, одним из которых является диуретик [7–10]. По данным многочисленных исследований, посвященных контролю гипертензии, общая распространенность РАГ довольно высока и составляет порядка 12%, а у пациентов с ХБП, по последним данным, эти цифры значительно выше и колеблются в пределах 20–35% [11, 12]. Кроме того, проспективные исследования показали, что РАГ ассоциируется с высоким уровнем кардиоваскулярного и почечного риска как в общей группе, так и у пациентов с ХБП [13–15].

АГ при хронических заболеваниях почек

Этиопатогенез ренопаренхиматозной АГ

Еще Е.М. Тареев в середине прошлого века выделил гипертоническую форму ХГН, характеризующуюся выраженной АГ, являющуюся главным проявлением активности заболевания [1, 16, 17]. В дальнейшем были открыты многие патогенетические механизмы возникновения АГ при нефритах, создающие основы для применения таргетной терапии [5, 18, 19]. Тем не менее аспект резистентности АГ к терапии остается недостаточно исследованным [5].

В настоящее время хорошо изучена роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, активация которой способствует повышению АД как за счет прямой вазоконстрикции, так и через изменение водно-электролитного баланса [20, 21]. Другим важным аспектом патогенеза является объем-зависимый механизм гипертензии [13, 22]. Кроме того, в литературе активно обсуждается вопрос влияния адренергической системы, реализуемого путем регуляции почечного кровотока, фильтрации, а также гиперпродукции вазоактивных веществ и эндотелиальной дисфункции [23, 24].

Роль иммунного воспаления

До сих пор не ясна значимость и степень влияния на АД иммунных процессов, часто стоящих в начале формирования почечного повреждения. ХГН, являясь основной причиной развития почечной недостаточности, часто сопровождается гипертензией еще при абсолютно сохранной функции почек [1, 5, 19]. Это наводит на мысли о возможной взаимосвязи аутоиммунного воспаления, изменений количества и структуры функционирующих гломерул и стойким изменением уровня АД. Имеются немногочисленные сведения о корреляционных связях АГ и морфологических изменений, характеризующих гломерулонефриты [1, 5]. Наиболее часто АГ наблюдается при фокально-сегментарном гломерулосклерозе (в 33–65% случаев), мезангиопролиферативном (около 50%) и мезангиокапиллярном (27–85%) гломерулонефритах. При мембранозных типах ХГН и нефропатии с минимальными изменениями частота АГ не столь высока. Напрашивается следующий вывод: развитие АГ напрямую связано с прогрессированием нефросклероза [1, 17, 21]. В то же время в доступной литературе отсутствуют убедительные данные о взаимосвязи иммунологической активности патологического процесса при ХГН, наличием и степенью АГ. Отсюда следует закономерный вопрос: какие патогенетические механизмы стойко...

К.С. Мильчаков, В.В. Фомин, М.Ю. Швецов, Л.А. Хуснутдинова