Проблема выбора препаратов для антимикробной терапии инфекции протезированных суставов

В статье обсуждается проблема выбора антимикробных препаратов, оптимальных для лечения ортопедической перипротезной инфекции (ППИ). На основании результатов ретроспективного анализа этиологической структуры возбудителей ППИ (2429 штаммов бактерий) и данных пятилетнего (2010–2014) мониторинга антибиотикорезистентности определен спектр основных этиологических микробных факторов и установлены диапазоны уровней резистентности возбудителей к наиболее часто используемым антимикробным препаратам. Установлено, что значительная доля ведущих возбудителей ППИ обладает факторами множественной резистентности: 56,6 и 23,9% штаммов Staphylococcusepidermidis и Staphylococcusaureusрезистентны к метициллину; 25% штаммов представителей Enterobacteriaceae продуцировали β-лактамазы расширенного спектра; до 29% штаммов Pseudomonasaeruginosa устойчивы к карбапенемам. Собственные данные и анализ научной медицинской литературы определяют необходимость применения комбинированной антимикробной терапии в лечении ППИ и важность создания регистра пациентов с перипротезной инфекцией для определения наиболее эффективных методов лечения этого тяжелого осложнения после эндопротезирования суставов.

Введение

Большие ортопедические операции по замене крупных суставов связаны с возникновением пожизненного риска развития перипротезной инфекции (ППИ), поскольку поверхность искусственных имплантатов служит идеальным субстратом для бактериальной колонизации [1, 2]. Существенным фактором при этом является то, что очень низкой дозы микробного инокулюма достаточно для возникновения инфекции в присутствии искусственного протезного материала [3]. Поверхность имплантата аккумулирует белки сыворотки, которые способствуют бактериальной адгезии и колонизации и являются первой критической фазой в развитии ППИ. Адгезированные микроорганизмы синтезируют комплекс гликокаликс, который обволакивает бактерии и защищает их от макрофагов и антимикробных веществ. В настоящее время лечение ППИ требует удаления контаминированного имплантата в сочетании с обширной хирургической обработкой кости, иссечением инфицированных тканей и кости, а также длительной антимикробной терапией [1].

Антибактериальная терапия ППИ может быть этиотропной – при установленном возбудителе инфекционного процесса, и эмпирической, когда выбор препарата врачом основан на его знании эпидемиологической ситуации и вероятных потенциальных возбудителей. Наряду с этим на выбор антибиотика существенным образом влияют не только «проблемные» бактериальные возбудители (полирезистентные микроорганизмы, бактериальные биопленки, локализованные внутриклеточно бактерии, SCV – small colony variants), но и «проблемные» пациенты (со сниженным уровнем иммунного статуса, непереносимостью антимикробных препаратов, высоким уровнем коморбидности).

Цель исследования: определение спектра антимикробных препаратов для эмпирической и этиотропной терапии ППИ в стационаре травматолого-ортопедического профиля на основе данных локального мониторинга чувствительности ведущих возбудителей ППИ за 2010–2014 гг.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ этиологической структуры с определением спектра ведущих возбудителей ППИ после ортопедических операций у пациентов, лечившихся в отделении гнойной хирургии РНИИТО им. Р.Р. Вредена с января 2010 по декабрь 2014 г. Проанализированы антибиотикограммы 2429 штаммов бактерий – возбудителей ППИ, выделенных с удаленных ортопедических конструкций (эндопротезов, винтов, пластин, цементных спейсеров и др.), а также из образцов биологического материала (тканевых биоптатов и аспиратов из области установки эндопротеза). Идентификацию возбудителей и тестирование антибиотикочувствительности осуществляли в соответствии со стандартными методиками, принятыми в лаборатории [4].

Эпидемиологический анализ результатов исследования выполняли с применением программы «Система микробиологического мониторинга «Микроб-2»» (© 1999–2013 МедПроект-3); статистическую обработку – с помощью MS Office Excel, 2007 (Microsoft, США), для статистического анализа полученных данных был использован Z-критерий стандартного нормального распределения для оценки разности между долями [5].

Результаты исследования

В видовом спектре возбудителей ППИ (рис. 1) ведущие позиции принадлежат двум видам стафилококков (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) – 51,0%, далее следуют представители неферментирующих грамотрицательных бактерий Acinetobacter spp. и Pseudomonas aeruginosa, составляющие в совокупности 9,6%; Enterococcus faecalis – 5,1% и представители семейства энтеробактерий – 6,8%. Последняя группа возбудителей – самая разнообразная по составу и включает представителей различных видов, из которых чаще других встречаются и являются наиболее этиологически важными Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli. Но наряду с указанными штаммы Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Serratia marcescens также заслуживают внимания, поскольку, как установлено в нашем исследовании, 25% штаммов всех перечисленных выше видов – это продуценты β-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС).

Лидеры этиологической структуры ортопедической ППИ, S. aureus и S. epidermidis, составляющие 51% (рис. 1), в высокой степени резистентны к наиболее широко используемым антибиотикам. Установлено, что штаммы S. epidermidis более устойчивы к метициллину по сравнению с S. aureus (56,6% против 23,9%; p<0,05).

Устойчивость метициллиночувствительных штаммов S. aureus (MSSA – Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) высока только к пенициллину (77%), а к прочим антибиотикам составляет 0,3–8,8%, вследствие чего вызванные такими штаммами инфекции не представляют особых проблем для лечения. Метициллиночувствительные штаммы S. epidermidis (MSSE – Methicillin-sensitive Staphylococcus epidermidis), напротив, менее устойчивы к бензилпенициллину (50,5%; p<0,05), а к другим антибиотикам резистентны в 1,5–35,5% случаев. Следовательно, препаратами выбора при ППИ, обусловленной метициллиночувствительными стафилококками, являются β-лактамн...

С.А. Божкова, М.В. Краснова, А.Н.Рукина, В.В. Шабанова