Проблемы антибактериальной терапии при тонзиллофарингите у детей и возможности для их решения

Тонзиллофарингит – частое заболевание у детей, при котором в большинстве случаев назначают антибиотики. Выделены 3 основные проблемы антибактериальной терапии при тонзиллофарингите: 1. Определение показаний к назначению антибиотика. Заболевание чаще вызывают вирусы, реже – β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) и другие бактерии. Необходима верификация стрептококковой этиологии, которая требует назначения антибиотика. Для этого следует широко внедрять экспресс-диагностику БГСА. 2. Выбор антибиотика. БГСА всегда чувствителен к пенициллинам, но они не всегда эффективны. При выборе препарата необходимо сочетать его эффективность и безопасность для пациента. 3. Достижение эрадикации БГСА. Для большинства антибиотиков рекомендуется 10-дневный курс, который редко выполняется пациентами. Целесообразно отдавать предпочтение терапии с высокой комплаентностью. При тонзиллофарингите перспективно применение перорального цефалоспорина 3-го поколения – цефтибутена, который обладает высокой эффективностью, в том числе при использовании коротких курсов.

Диагноз тонзиллит (ангина), фарингит или тонзиллофарингит устанавливается более чем у 6% детей при обращении к врачу. При этом в большинстве случаев данные диагнозы влекут за собой назначение антибактериальной терапии [1].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра тонзиллит и фарингит являются отдельными заболеваниями. Однако в научной литературе широко используется термин «тонзиллофарингит», поскольку в большинстве случаев отмечается сочетание воспаления глотки и небных миндалин. Также достаточно часто в научных публикациях под термином «фарингит» подразумевается воспаление не только глотки, но и миндалин. При этом этиологическая структура тонзиллофарингита крайне разнообразна – воспаление глотки и небных миндалин могут вызывать вирусы, бактерии и грибы. Этот факт создает первую проблему антибактериальной терапии.

Проблема № 1. Определение показаний к антибактериальной терапии при тонзиллофарингите

Примерно в 40% случаев тонзиллофарингит является проявлением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), чаще его вызывают риновирусы, коронавирусы, аденовирусы. Реже (в 15–36% случаев у детей и в 5–10% у взрослых) заболевание вызывает β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Суммарная доля других бактерий в этиологии тонзиллофарингита не превышает 10% [2–4]. Также тонзиллофарингит является типичным проявлением инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр [5].

При инфекции, вызванной БГСА, требуется обязательное назначение антибактериальной терапии из-за опасности развития серьезных осложнений. Данное положение было установлено медицинской наукой еще около 60 лет назад. В частности, 1 ноября 1951 г. на заседании Нью-Йоркской академии медицины был представлен доклад «Эпидемиология и профилактика ревматической лихорадки», который содержал результаты анализа почти 2 тыс. случаев экссудативного фарингита и тонзиллита – пациенты были разбиты на 2 примерно равные группы: в 1-й проводилась этиотропная терапия, во 2-й – нет. Развитие ревматической лихорадки через 34 дня от начала заболевания наблюдалось только у 1 из 978 пациентов, получавших пенициллин, и у 23 из 996 пациентов, которые не получали антибиотик (p<0,000002) [6]. По данным кокрановского систематического обзора, назначение антибиотиков при боли в горле существенно снижает вероятность осложнений – как поздних негнойных (острая ревматическая лихорадка), так и ранних гнойных (средний отит, синусит, перитонзиллярный абсцесс) [7].

Однако назначение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях не только не обосновано, но и опасно, поскольку не только не предупреждает развитие бактериальных осложнений и ведет к безосновательному увеличению стоимости лечения, но и способствует росту резистентности бактерий, а также может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций [8].

Зарубежные фармакоэпидемиологические исследования показывают, что антибактериальная терапия назначается более 70% пациентам с клинической картиной тонзиллофарингита, т. е. как минимум половина пациентов получают антибиотик необоснованно [3]. Данные российского исследования показали, что в нашей стране ситуация еще более сложная – антибиотики назначают 95% пациентам с болью в горле [9]. Более того, в нашей стране боль в горле является одним из наиболее частых «показаний» для самостоятельного приема антибиотиков пациентами [10].

Таким образом, для определения показаний к антибактериальной терапии при тонзиллофарингите необходимо верифицировать случаи заболевания, вызванные БГСА. Диагноз стрептококкового тонзиллофарингита ставили на основании клинических данных и результатов микробиологического исследования – бактериологического анализа и/или экспресс-теста на антиген БГСА. Определенное значение для диагностики также имеют эпидемиологические данные [11].

Характерными клиническими признаками стрептококкового тонзиллофарингита являются:

• острое начало заболевания;

• боль в горле, усиливающаяся при глотании;

• лихорадка с ознобом;

• головная боль;

• яркая гиперемия миндалин и гнойный экссудат в них;

• реакция тонзиллярных лимфоузлов.

Также могут отмечаться артралгии и миалгии, боль в животе, тошнота и рвота, сыпь (скарлатиноподобная), петехии на мягком небе. Не характерны для стрептококковой этиологии заболевания и свидетельствуют в пользу ОРВИ ринит, кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, стоматит и диарея [2, 12].

Для клинической диагностики стрептококковой этиологии тонзиллофарингита был предложен ряд балльных шкал, самой удобной из которых является шкала Мак-Айзека. Она включает 4 клинических критерия, каждый оценивается в 1 балл:

• температура тела выше 38оС;

• отсутствие кашля;

• увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;

• отечность миндалин и наличие в них экссудата.

Кроме того, включается возрастной критерий: возраст от 3 до 14 лет оценивается в 1 балл, возраст от 15 до 44 лет – в 0 баллов, при возрасте пациента старше 45 лет отнимается 1 балл. При суммарной оценке 1 балл вероятность того, что тонзиллофарингит имеет стрептококковую этиологию, не превышает 10%. При повышении оценки вероятность стрептококковой инфекции увеличивается, но даже при оценке 4–5 баллов она составляет около 52% [11]. Таким образом, шкала Мак-Айзека удобна для...

0,000002)>

Дронов И.А., Малявина У.С.